Bonsoir j'ai vite fait survolé ce sujet dans un autre topic mais comme cela pretait a discution, et qu'il n'etait pas le sujet principal,j'en recréé un...
Amis ambulanciers,  pompiers, et infirmiers donnez votre avis sur le cas et si oui ou non il faut respecter les referentiels a la lettre....

Cas vecu en debut de carriere...

Vous etes ambulancier privé, vous faites un retour a domicile suite a hospitalisation...
Pour le moment rien n'est grave, c'est grosso-merdo  la routine...
Le patient, suite a un cancer a son diaphragme totalement inactif, afin de continué a vivre et respirer celui-ci porte 24h/24 un appareil respiratoire raccordé a un masque qui lui administre de l'oxigene de force.

Durant le transport, deux kilometre avant sont domicile, sont appareil se met a "bipper" (batteries defectueuses vous aurez eu dix minutes d'autonomie au lieu des cinq heures normale...) avant de s'eteindre dans les vingt secondes suivantes.... et malheureusement le convertiseur de l'ambu ne fonctionne pas donc impossible de raccorder au secteur...

Alors que fait on? suit on les referenciels de secourisme ou ambulanciers?

nous avont une victime conciente qui ne respire pas avec un pouls.
Cette personne ne respire pas suite a sa maladie non pas a une obstruction des voie aerienne donc on oublie Heimlich...
On peu aussi commencer une RCP car nous savont tres bien que cette personne va tombé en arret d'ici peu de temps... ah non le referenciel nous dit qu'on ne commence une RCP que sur un inconcient...

Alors on fait quoi parce que pendant qu'on reflechit le temps passe....

Une des pricipale qualité de l'ambulancier et le dialogue qu'il instore avec les patient, donc en se tenant aux referentiels je pourais tres bien regarder mon patient droit dans les yeux et lui exxpliquer ce qui va se passer:

" Monsieur, vous ne pouvez plus respirer car votre appareil est en panne, je vous explique ce qui va ce passer: premierement je ne peu rien faire car mes referentiel me l'interdisent, je doit attendre que vous tombiez inconcient du au manque d'oxigene, apres je commencerai la reanimation car je sais que peu de temps apres votre coeur est sensé laché, et il lachera... mon colleguye et moi meme essayeront de vous maintenir en vie en attendant l'arrivé du SAMU d'ici une vingtaine de minute... si vous survivez a cela vous aurez sans doutes de graves séquelles en plus de tout ce que vous avez deja... sinon c'est que vous serez mort....."

Ou j'oublie mon referentiel, me rappel que dans "referentiel" il y a "referent" ce qui implique que je doit m'en servir en tant que reference pour les cas banals mais que dans certaine situation seul la faculté d'adaptation de l'etre humain peut resoudre un probleme...

Mise en place rapide du BAVU en attendant que le collegue conduise le plus vite jusqu'au domicile (une minute) où nous pouront raccorder cette machine au secteur et conseillerons a l'epouse de cet homme de contacter le fabricant au plus vite...

ceci est une situation non referencé comme on en rencontre tout les jours...
On dit des ambulanciers qu'ils sont "non decisionnaires" et je suis plutot d'accord.....sur le papier.
Car dans la realité, si une equipe SMUR a son medecin en permanence, les ambulancier privé se retrouve de plus en plus souvent seul face a des cas attipique du au manque d'information transmisent
 en urgence (difficulté des temoins a decrire ce qui ce passe car manque de formés au premier secours en france) ou comme ici juste une serie devenements malencontreux...

Tous le jours des ambulanciers doivent prennent des decisions afin de stabliser un patient avant de transmettre au centre 15.

Ceci est mon point de vue est pour moi comme dit dans un topic precedent un referenciel n'est pas une bible, tous dans notre milieu, de l'auxilliaire au medecin sommes protocolé pour certaines situation, mais si les cas recontré ne sont pas refenrencés donc non protocolé doit on arreté de reflechir? sommes nous des machine? ou nous adaptons nous?
Faut il respecter les referentiels a la lettre, ou essayer de trouver des solutions dans le plus profond de nous meme?

Dans de nombreux cas on sort du référentiel ! Par exemple, le coalgan, (tellement de fois interdit puis, réautorisé, qu'on sait même plus si on a le droit ... )
Vous faites un poste sur un judo, vous avez, il me semble, deux minutes pour soigner le compétiteur avant qu'il soit disqualifié. Sur un saignement de nez, je me vois mal l'assoir, lui faire comprimer sa narine pendant que le chrono tourne, avec la niak du combat en lui ... cela serait du n'importe quoi !!! Donc on sort du référentiel, on met une moitié de mèche de coalgant dans la narine en précisant au combattant qu'il doit revenir nous revoir à la fin de son combat.
Ça fait de nombreuses années que les anciens fonctionnent comme ça et il n'y a jamais eu de problème.

@Rusty: Je ne sais pas c'est c'est parce que je n'ai passer que la formation d'auxilliare mais le controle de la ventilation au bavu chez un concient n'a pas été abordé a l'IRFA.

@Loulig: Il est vrai que si nous verifions tout les jours le materiel de secours et le fontionnement de l'ambulance nous avions souvent negligé le convertisseur car jamais utilisé... jusqu'au jour où....
Négligence ratrapé depuis.
Concernant les consignes le patient ne pouvait que communiqué via son regard... Sa femme est completement deconnecté des realité depuis que son mari est dans cet état.
Et les medecins ou inf? c'est comme partout y'a des bon et des mauvais service comment etes vous recu quand vous demandez des infos a un service qui laisse ses patient seul non pas dans son aile mais dans le hall d'ascenceur???
Apres sur la pathologie du patient je ne pourrais pas te donner plus d'infos c'est tout ce que son epouse nous avais donné, neanmoins celui ci avais une assistance respiratoire au respirateur artificiel au masque H24.
Pour la regul, etant donné que nous etions plus que tres proche du domicile du patient, on avait decidé (a tord pour certain...) de foncer jusque chez celui ci  afin de rebrancher sa s**operie de machine.
Apres je doit avouer qu'en passant devant le "marché plus" l'idée ma traversé de s'arreter, et en en discutant apres mon collegue aussi, de debrancher le premier frigo et rebrancher le respirateur, et appeler la regul.
Si nous avions pas été si proche c'est ce qui aurai été fait.

@loulig et neutron: Certe il ne faut pas en deduire qu'il n'y aura jamais de probleme...
Mais comment faire alors si on a pas le choix?

Dans le cas cité par neutron on a tout à fait le choix.

Ici il s'affranchit du référentiel pour que la victime puisse continuer sa compétition. Peu importe les raisons : ne pas perdre le marché, se faire bien voir par les organisateurs, la beauté du sport, ou la flegme de devoir s'expliquer avec les organisateurs sur le pourquoi du comment-on-fait-notre-travail-et-que-s'il-n'est-pas-content-il-signe-une-décharge.

Mais dans son cas, il n'y a absolument aucune justification médicale à sortir d'un quelconque cadre.

Et le "on a toujours fait comme ça" à le don de m'irriter prodigieusement.

Personnelement je gère un DPS pour un tournoi de judo tous les ans et j'ai fait disparaitre le coalgan de notre matériel même si avant d'autres faisaient comme ça et n'ont pas eu de problèmes. Il y a des règles, des réferentiels que l'on se doit de respecter.

Je pense que l'on peut toujours rester dans le cadre, mais que parfois les référentiels ne fixent pas toutes les conduistes à tenir car parfois on va tomber su un cas atypiques mais on a une régulation médicale pour ça.

En revanche il y a desfois où les référentiels (notamment PSE2) il manque des explications qui pourraient être utiles.

Pour les immobilisations du rachis, il est indiqué que l'on ne doit pas laché un maintien-tête jusqu'à immobilisation complète de la colonne vertébrale. Ensuite pour le relevage à l'aide du brancard cuillère vers le MID, il est indiqué que l'on peut notamment l'utiliser lorsque nous sommes que 3 équipiers. Mais au moment où il faut transférer le brancard cuillère et garder le maintien tête, on est vite très mal à l'aise au risque de mobiliser le rachis de la victime ou de ne pas travailler dans de bonnes conditions pour les 2 équipiers qui se chargent du transfert.

Toujours dans les immobilisations, il est très bien vu comment poser l'ACT, il est bien dit que c'est notamment pratique pour les victimes se trouvant dans un véhicule et ayant subit un accident. Une fois l'atelle posée, rien n'est dit pour sortir cette victime du véhicule, les techniques avec le plan dur ne faisant partie que des formation de premiers secours routiers et non dans le PSE2. J'ai vu ce que ça peut donner en entrainement avec des équipiers n'ayant suivi que la formation de PSE2 et... ça fait peur.

C'est pas une question de fleme ou d'image, c'est juste que sur le tapis, aucun trace de sans ne doit apparaitre, donc il faut stoper totalement tout saignement. Je vois mal faire disqualifier un combatant sur un championat parce qu'on a mis 3 minutes a faire arreter son saignement de nez ...

Pour ce qui est des gestes, le referentiel donne juste le file conducteur, chaque cas est different et il faut toujours s'adapter.
Trop suivre le referentiel a meme été "dangeureux" pour moi. Mon premier "cas serieux", en civil : un garcon de mon age fait une crise convulsive, jusque la ça va, on ecarte les personnes qui retiennent les convulsions et on attend. Fin de la crise, inconscient, bascule de la tête impossible mais la ventillation est bien perseptible, CCC et on le met en PLS mais ... pas moyen de positionner les membres (tout raidi) comme dans ce foutu referentiel, je me suis retrouvé un peu perdu  J'ai une victime inconsciente, on peut ni basculer la tête, ni mettre les membres comme dans le referentiel. Mon referentiel dit que sur une victime inconsciente, CCC, bascule de la tête et on fait la jolie PLS toute bien geometrique, sauf que la ... sans experience, tu panique un peu et t'as un gros trou. SOS ! Je l'ai mis sur le coté comme j'ai pus, mais ce jours la je serais bien partie en courant 

Cas similaire, quelques mois après, j'ai bien retenu la leçon de la fois precedente et tout c'est tres bien passé.

A retenir : le referentiel apporte le file conducteur, la conduite a tenir quand tout est vraiment parfais, sauf que sur le terrain, tellement d'ellement changent qu'on est obligé de s'adapter et de pas appliquer le referentiel a la lettre.

Il y  a plusieurs situations qui peuvent se présenter.

D'abord il y a l'impossibilité technique, physique d'appliquer les différents protocoles. Ce sont des situations marginales où on fait comme on peu. Mais l'immense majorité des cas peut se traiter en suivant strictement les différents référentiels.


Ensuite on peut se retrouver face à une situation totalement imprévue non protocolée. Là encore ce sont des situations peu fréquentes dans lesquelles, comme dans les cas précédents on pourra de toutes les façons demander une aide à la régul (médicale ou pas).


Par contre il existe un grand nombre de situations où les équipiers ont des compétences supérieures ou supposées comme telles à celle que leur confère leur diplôme officiel. Compétences qui leurs permettent de trouver des réponses alternatives au techniques proposées par les différents protocoles.

Plusieurs exemples:

_ des PSE 2 sont face à une victime angoissée et polypnéique, sans autre signes. La victime nous dit faire fréquement des crises d'angoisses, et pense en faire une en ce moment. Bon, faut il réellement la mettre sous O2 ?

_ dans un concert de rock, vous avez plusieurs victimes qui présentent des troubles de la consciences, certaines des vomissements,... le tout dans un contexte d'alcoolisation massive et festive. Faut il toutes les évacuer vers le SAU le plus proche ? L'équipe médicale doit elle sédater, intuber et ventiler toutes ces victimes qui présentent un GSC < 8 ?

_ un SPV képi noir, IADE dans le "civil" se retrouve sur un ACR, il dispose (par hasard) d'une mallette médicale, qui contient de quoi intuber et perfuser. Il n'arrive pas à joindre la régul. Que faire ?


_ un urgentiste (CAMU) doit sédater un patient. Il a sa disposition de l'éthomidate, mais aussi du propofol. Problème, il n'est pas autorisé à utiliser du propofol, pourtant ce produit, lorsqu'il est bien utilisé est plus "efficace" que l'ethomidate. Il est tentant pour lui de faire fi de ces vilains textes qui l'empeche d'utiliser le propofol...

_ les recommandations internationales pour l'induction à séquence rapide c'est penthotal/célocurine. Pourtant on utilise depuis des années le propofol dans cette indication. Avec des résultats plus que satisfaisants.

....

La liste est sans fin. Mais effectivement, on se retrouve tous à un moment dans la possibilité de dépasser plus ou moins largement les protocoles qui nous sont autorisés. Le tout est de bien comprendre ce que cela implique. Notamment en cas de gag.