Travaillant dans un CHU,j'ai l'occasion de voir défiler de nombreux stagiaires et observateurs de differents niveaux et pays,ce qui est parfois fort enrichissant pour qui à un ésprit un peu ouvert sur l'éxterieur 

Hier,ce fut un médecin anésthesiste-réanimateur canadien,travaillant sur Ottawa,venu en tant qu'observateur avec qui j'ai pu échanger sur les us et coutumes de nos pays,aussi bien de façon générale que professionelle. Sa vision des choses,partagée par tout ses confreres canadiens, et sa gentillesse donnent envie de s'éxpatrier! 

On peut lire un peu de tout sur le net,j'avais donc une petite idée de l'organisation canadienne,mais je prefere tout de meme une discussion de vive voix d'un interlocuteur "réel".

Donc en gros,comment ça se passe là-bas?


Il éxiste une réelle délégation des gestes et compétences et un grand respect de tout les acteurs à qui ces possibilitées sont offertes. Il y a donc en tout 4 niveaux d’ambulanciers,l’accent étant posé sur une formation continue,on ne fait pas 3 ans d’école en continue pour sortir paramédic,mais l’ambulancier passera par tout les stades et pratiquera le terrain en parralelle de sa formation :

-Echelon 1 : EMT,assistant du paramedic,avec un programme et un champ d’action similaires à celui d’un DEA français

-Echelon 2 : Idem mais avec une année de formation supplementaire lui permettant de réaliser les perfusions,préparations et injections de drogues mais pas de son propre chef,il reste sous l’égide du niveau 3. Il pourra par contre accompagné un médecin transporteur.

-Echelon 3 : le « vrai » paramédical qui sera présent dans toute ambulance envoyée sur une urgences en étant le chef de bord. Il reste sous l’égide d’un médecin régulateur à qui il retranscrira ses faits et gestes mais pourra décider de lui-meme de l’injection de médicaments et de gestes en cas d’urgence avérée.Un an supplémentaire par rapport au niveau 2,ses compétences et connaissances sont à rapprochées de celles d’un IADE français.

-Et enfin,avec encore un supplement de formation,il éxiste une caste particuliere de paramédic spécialisés dans le transport héliporté. Seul avec le pilote (qui à dit seul au monde ?) il est résponsable durant toute la prise en charge. Mode de transport assez courant au Canada étant donné les distances à parcourir.

Donc ceci posé,qu’est-ce qui change vraiment ? dans un premier temps,les ambulanciers ne glandouillent pas dans une caserne en attendant l’appel. Non,dès leur prise de service et leur matériel vérifié,ils sortent et se postent sur un secteur bien défini et doivent réster près de leur ambulance.
 En cas d’appel d’urgences,si l’ambulance est éloignée des lieux,seront envoyés les « first responder » les plus proches,donc les pompiers avec une formation similaire aux pompiers français en matiere de secourisme. A l’arrivée de l’ambulance,le paramédic prend les choses en mains,stabilise au plus vite la victime,contacte son médecin-régulateur si besoin d’antalgie (avant ou après injection,selon les cas) ou de médication particuliere puis évacue vers une structure adaptée (contrairement à ce que beaucoup croient).
Un médecin ne sortira  que dans des cas très exceptionnels et d’une grande gravité !

Sa vision à lui du secours en France ? c’est n’importe quoi et ça coute atrocement cher sans réelle valeur ajoutée ! 

Il ne comprends pas que ce soit des pompiers,censés éteindre des feux,qui réalisent du secours à victimes et pourquoi au lieux d’avoir des VSAV,l’état français ne forme pas plus d’ambulanciers et étende le nombre d’ambulances (publiques ou privées,ça ne les choquent absolument pas en Amérique du Nord,tant qu’il y a une transparence).

Le coup des pompiers volontaires qui ne payent pas d'impots lui parait d'une grande injustice envers les autres acteurs.

Il ne comprend pas l’utilité d’un médecin dans une ambulance du SMUR. Pour lui,c’est de l’argent perdu et une compétence bloquée. Tout comme il ne comprend pas le pourquoi de l’IADE au bloc opératoire,vu que chez lui,c’est le médecin anésthesiste qui fait le boulot de l’IADE français !

Pour lui,la mentalité française du « tout médecin » est arrierée et inutilement chere,la France lui fait penser à un sprinter,qui pourrait gagner,mais à qui on colle des chaussures en plombs (je cite).

Avec plus de taches déléguées,moins de doublons et des compétences mieux dispatchées,à son avis la France pourrait vers des économies et en plus offrir un meilleur service.

L’administration française lui paraît quelque chose de très lourd et alambiqué,avec differents ministeres et bureaux qui en fait s’occupent de la meme chose.

De maniere plus terre à terre,nous en sommes venus à parler argent. Lorsque que je lui est dit combien je gagnais à l’hopital,il a fait des yeux gros comme çà : 

Vu que je gagnais plus dans le privé,il ne comprenait pas bien pourquoi j’en étais parti,je lui est donc expliqué brievement comment ça se passait et lorsque j’ai abordé le sujet du coefficient,ça l’a fait halluciner ! Il ne comprend pas comment une chose pareille puisse etre légale !

En matiere de niveau de vie,on peut pleurer : un ambulancier échelon 2 gagne dans les 50.000$ canadiens par an,ce qui fait grosso modo 3000€ par mois net d’impot (déjà prelevé) ! Vous allez me dire que la vie doit couter très chere… Il acheté il y a peu une maison de 240m² dans les environs d’Ottawa (et j’ai vu les photos,ce n’est pas un taudis,c’est juste magnifique !) et il paye… 600€ par mois de crédit sur 20 ans !!

En matiere de fonctionnaire,la sécurité totale de l'emploi telle que chez nous n'éxistant pour personne,celà crée une dynamique qui n'existe pas chez nous,y compris chez les medecins (consideré la-bas comme des travailleurs indépendants) où la moindre faute peut entrainer une interdiction temporaire d'excercer plus ou moins longue. La législation du travail est bien moins compliquée et surement plus transparente. Par éxemple,un représentant syndicale n'est pas remunéré par l'entreprise,mais directement par le syndiact avec une cotisation salariale. Aucune pression ne peut donc etre excercé par la direction.

Bien sur,tout n'est pas rose et ce n'est pas non plus le pays des Bisounours,mais cette mentalité me plait beaucoup.

A vos avis…

EXCELLENTE ANALYSE !!!

Intéressant d'avoir la vision de terrain d'un "cousin".

Ceci dit son analyse manque de recul.

Déjà concernant les médecin anesthésistes qui font tourner le travail des IADE, il à oublier de préciser qu'il y là bas une profession qui n'existe pas en France et qui fait là bas une partie du travail des IADE. Comment font les médecins là bas pour faire tourner seuls plusieurs salles en même temps ? Ici l'IADE permet "d'économiser" des médecins anesthésiste. Bon , en même temps ici aussi pas mal de médecins anesthésistes ne voient pas l'utilité des IADE (les sales sont ouvertes par magie, le matériel arrive par enchantement, et quand il ne sont pas en salle le patient à la décence de ne jamais modifier ses paramètre et ses besoins... )

Sa vision du secours à victime ne tient pas non plus compte de l'offre globale de soins. Le coût d'un équipage paramedic n'est pas le même que celui d'une équipe d'ambulancier tricolore (leur rôle non plus n'est pas le même). Le système paramedic ne peut se concevoir sans le principe du trauma center (qui coûte horriblement cher)

L'accès aux soins, n'est pas non plus le même outre atlantique.

bref, sa vision manque tout de même d'analyse plus fine, mais c'est un témoignage très riche, et le concept et loin d'être à jeter aux orties.

Ce qui coûte cher, c'est la non adaptation des moyens ainsi que la non optimisation de ces moyens.
 Les prix d'une heure d'UMH est un chiffre artificiel, c'est le calcul d'une moyenne. Le matériel est acheté, et le personnel est payé à l'heure, pas à la sortie. Que le SMUR reste dans sa base ou qu'il décalle, le prix sera le même. Un équipage SMUR "standard" (médecin, IDE, ambulancier ) est relativement peu onéreux par rapport à la somme globale de compétence qu'il contient. Et leur polyvalence n'est pas à négliger .Pour nos chère ressource humaine, c'est une richesse en plus.

Les EMT qui restent "glandouiller" sur les bancs publiques en attendant l'inter sont une aberration économique pour d'autres observateurs.

Le système le plus économique (et accessoirement le plus performant) c'est la graduation de la réponse. En France on a tous les acteurs pour le faire. Ambulancier/SP, VLI, médecine de ville, ou SMUR. C'est un système qui offre une grande souplesse : on peut associer différents éléments entre eux, on peut ajouter ou retrancher des moyens à tout moment, et on peut carrément amener un service de réa sur place (ce que le système de paramedic ne peut offrir). Et on ne fait sortir que les moyens utiles et nécessaires.

Mais ce système exige une régulation efficace, et pour l'instant les antagonismes sont encore forts (SAMU de France est de toutes façon buté comme c'est pas permis).

Le système des paramedic (et du fameux scoop and run) et des trauma center était basé sur la notion de golden hour et était surtout efficace pour les polytrauma en milieu urbain. Mais ce système date des années 60, 70, et aujourd'hui rien ne prouve la validité de cette fameuse golden hour. Quelques études montrent une efficacité supérieur d'une médicalisation précoce pour les polytrauma. La médicalisation à la française n'est pas non plus adaptée à toute les situations.

Plusieurs experiences cherchent donc un compromis entre ces deux systèmes tous deux hérités des années 60 / 70.

350€ la demi-heure,c'est ce qui est facturé à la sécurité sociale (avec 35% à la charge du patient) en cas d'intervention,du départ de la base jusqu'à la nouvelle mise à disposition de la régul! Et toute demi-heure engagée est due... Ca m'etonne que tu ne saches pas celà 

L'exemple que tu cites pour l'IOT n'est pas ce qui se fait au Canada Les parameds curarisent et leur taux d'échec est très faible... En smur,honnetement,quand le medecin de bord est un CAMU,mieux vaut avoir un IADE derriere 

Moi je voudrai que l'on me sorte un exemple concret de ce que fera de plus un SMUR français par rapport à des Parameds sur un cas bien précis  Je vous laisse chercher 

Les medecins smur qui ont de l'éxperience te le diront: ce n'est pas dans un camion que l'on soigne les gens!!  Donc à la fin du compte,les smur font comme les paramedics: ils stabilisent au mieux et roule ma poule. La coro ou le scan,on ne les fera pas dans l'ambulance,pas plus qu'un avis chirurgical...

Un SMUR pourra faire un diagnostic sur place, ce qui permettra d'orienter sans délai le patient vers le service le plus adapté (bloc, coro, scan...). On économise donc du temps (et de l'argent et du personnel ) en évitant de devoir passer systématiquement par la case urg/déchoc.

Le SMUR pourra aussi trombolyser sur place, faire des blocs périnerveux, poser des voies centrales, des kt de pressions sanglante, des drains thoraciques ( mais là, c'est vraiment la guerre !). Par exemple....

Et, mais là on plonge en pleine utopie, normalement (dans un monde idéal), le médecin du SMUR (à la différence du paramedic) devrait pouvoir dire "à non, celui là il a pas besoin d'aller à l'hosto, on peut le laisser sur place".

La vraie plus value du médecin par rapport au paramedic, c'est la capacité d'interpretation et les capacité diagnostiques, ainsi que d'adaptation, l'absence d'échelon supérieur au paramedic limite les moyens préhospitaliers.

Encore une fois, il est artificiel de ne compter dans le prix d'un SMUR que la demi heure de sortie. Il faut également tenir compte du mode de financement des différents service (global, T2A,...). On ne peut dissocier les moyens pré hospitaliers des moyens diagnostiques et curatifs dont on dispose en aval. Le pré hospitalier n'est pas indépendant, il s'inscrit dans un système de santé global. Le tout paramedic est tout aussi dispendieux et stupide que le tout médical. La solution c'est de sortir des dogmes, et d'offrir à chaque victime les moyens nécessaires et suffisants à son état.

Les Canadiens orientent également en scan/coro/bloc sans forcement passer par la déchoc... N'oublions que non seulement ils sont très bien formés mais aussi qu'ils ont un médecin régulateur qui suit tout leurs faits et gestes.

Pour ce qui est des smurs,médecin ou pas,difficile parfois de poser un diagnostic sans justement le scan ou la coro. Il ne font dans ce cas qu'emmetre des hypotheses 


C'est cool... mais ça doit se faire dans des smurs de province loin des hopitaux alors,car en région Parisienne,ça reste du domaine de l'exceptionnel!    Je dois avouer que ma vision se limite à l'Ile-de-France. Mais meme en pleine brousse,je doute que ce soit quotidien... 

N'oublions pas que les parameds peuvent avoir le renfort d'un médecin si le besoin s'en fait sentir. 

Pas sur paris en tout cas...