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Évolution du secours à personnes... la télémédecine !

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intense:
Bonsoir,

A lire... Qu'en pensez-vous ?

Jeano 11:
Bonjour
mémoire très lisible et qui fait rêver à un monde où tous les acteurs du SAP se donneraient la main sans se balancer des coups de pieds sous la table  :o pour un béotien comme moi qui n'ai pas eu ce cursus mais, questions : mis à part le fait de valider des études et obtenir un diplôme à qui est il destiné, à quoi sert il, qui va le lire et s'en inspirer ??

Car ces lignes (page 38) me paraissent très pertinentes pour le SAP !!

LE CONCEPT DE « COOPÉRATION DU SECOURS A PERSONNE » A PRIVILÉGIER.

Les lectures des rapports officiels ou parlementaires ont manifestement tendance à démontrer qu'une réorganisation basée sur une meilleure coordination des services acteurs de l'urgence du secours à personnes constituerait déjà une première réponse. D’autant plus que cette réorganisation ne nécessiterait pas de nouvelles dépenses financières.
Toutefois, il nous faut constater qu’apporter une nouvelle réponse aux urgences pré-hospitalières, type « paramédicales » comparable à celle des pays nordiques ou des Etats-Unis nous vouerait probablement à l'échec face :
- Aux pouvoirs publics, car cela nécessiterait la création d'un nouveau statut en concertation avec les ministères concernés (Santé et Intérieur) ; soit deux à trois années de formation des acteurs et donc de nouvelles dépenses publiques,
- Aux réticences fortes probables du corps médical, à l’image des exemples relevés en première partie,
- A « l'urgence du problème » car même si certains acteurs peuvent trouver motivations à la création d'un statut paramédical ouvert à tous, la concertation « inter statutaire » exigerait beaucoup de temps, de l'argent pour la formation et tout cela dans un contexte aujourd’hui très chargé en matière de santé publique, compte tenu des grands chantiers ouvert par la loi HPST.
Il semble donc plus judicieux dès aujourd'hui d'élaborer un concept qui puisse tenir compte des compétences actuelles de chacun des acteurs de l'urgence pré-hospitalière et de mettre en oeuvre une coopération garantissant l’efficience dans la réponse opérationnelle.
Le concept doit :
- adapter le périmètre d'intervention et les compétences actuelles,
- identifier et éliminer la culture des « sous emplois » des compétences,
- prendre en compte les solutions techniques avant les solutions financières.

III.1 Le concept de la « coopération secours à personnes »

Le concept proposé engage tous les acteurs.
En premier, il engage le citoyen lui-même, puisqu'il est à l'origine de la sollicitation des urgences pré-hospitalière, jusqu'au médecin urgentiste qui est, lui, à l'origine des problématiques de compétences. Le schéma ci-dessous caractérise le concept proposé, nous en étudierons en détail chaque partie pour en définir le principe, les bases réglementaires et enfin les propositions d'actions.
 Schéma du concept de coopération au secours à personnes
Ce schéma représentant le concept proposé est étayé des lettres A, B, C, D et E. Celles-ci permettent de recenser des propositions afin d’établir des transferts de compétences médicales au profit de secouristes paramédicaux. Ces propositions seront représentées dans le texte sous la forme P.A1, P.B1, P. B2 etc.

III.1.1 Le secourisme citoyen

Si l'on souhaite une meilleure prise de conscience de l'offre de soins de la part du citoyen, il convient simplement de l'informer mais aussi plus précisément, de « l'éduquer et de le former ».
L'occasion nous est offerte de s'appuyer sur le rapport du Médecin-Général H. Julien qui fait un constat sur le secourisme en France. Il mentionne notamment les carences en terme de formation au secourisme des citoyens français en comparaison aux autres citoyens européens. Ce rapport prône une simplification et une meilleure accessibilité à l'enseignement des premiers secours. Les bases réglementaires d’application du principe de formation du citoyen
Plusieurs textes visant à développer l'enseignement du secourisme existent déjà :
- Loi n° 2004-811 du 13 août 2004 de modernisation de la sécurité civile qui donne un rôle central au citoyen pour la diffusion de l’esprit de sécurité civile (articles 4 et 5)
- Loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique (article 48)

III.1.2 Le secourisme associatif

Le principe du secourisme associatif correspond aux modèles actuels (exemple Croix-Rouge française). Il a pour vocation de répondre aux urgences de classification CCMU1 (état des victimes non susceptible de s'aggraver). Il s’agit d’une organisation pouvant être sollicitée par les pouvoirs publics pour diffuser la formation du secourisme, et agir soit à titre préventif notamment dans des manifestations sportives et culturelles et les grands rassemblements soit à titre curatif. Ceci afin de ne pas impacter la couverture des services d'urgences publics par une sollicitation supplémentaire du quotidien.
Ce niveau opérationnel doit s’assurer que les personnels participant aient la formation adéquate aux matériels et aux agrès dont ils disposent et que cette formation soit pérennisée. Il doit être organisé de manière homogène sur l'ensemble du territoire tant sur l'enseignement que sur les missions opérationnelles. Ce maillon de la chaîne des urgences n'est pas à négliger car il est certainement source de beaucoup d'économie.

III.1.3 Le secourisme « professionnalisé »

Le principe du secourisme « professionnalisé »
Il concerne les urgences classées CCMU1 à 2, la différence entre ces niveaux étant liée à la réalisation d'un acte diagnostique ou thérapeutique.
Ces dispositions concernent principalement les sapeurs-pompiers professionnels ou volontaires et les transporteurs privés sanitaires. Il s'agit ici de mettre en synergie leurs formations même si elles sont respectivement à la charge des SDIS et des CESU et d'instaurer un transfert de compétence du médecin et/ ou de l'infirmier vers les secouristes professionnels sur des actes non invasifs.
On constate d'une part que les formations initiales sont déjà quasi équivalentes à l'exception d’appellations différentes de certains modules. (cf. annexe 4, Comparaison des formations SP, TSP et paramedic US (volumes horaires)). D'autre part, on constate que pour répondre aux missions d'urgence (classées CCMU1 et 2), l'évacuation sur un centre de soins pourrait s'effectuer avec un minimum de deux personnels. Au-delà des clivages « sociaux » potentiels au sein des SDIS, cette diminution de personnel pourrait être capitalisée pour armer un véhicule paramédical (dont nous détaillerons son emploi dans le chapitre suivant).

III.1.4 La paramédicalisation protocolisée

Le principe de la paramédicalisation protocolisée
L'objectif ici est de répondre principalement aux urgences classées CCMU3, correspondant à un état susceptible de s'aggraver aux urgences sans mise en jeu du pronostic vital dans un premier temps. Ce sont les urgences les plus difficiles à réguler car l'état de santé du patient est instable. Il peut évoluer défavorablement mais il est également possible de garantir une stabilisation temporairement de la situation sans acte de réanimation.
Le principe consiste à appliquer la réponse graduée initiée par les SSSM des SDIS sous forme de protocoles et également à mettre en oeuvre de nouvelles coopérations entre professionnels de santé comme suggéré dans le rapport du professeur Berland. Les sapeurs-pompiers et transporteurs sanitaires privés sont inclus dans cette réponse.
Deux niveaux de protocole :
- 1 : un transfert de compétence du médecin vers l'infirmier du SSSM ou autre personnel à identifier
- 2 : un transfert de compétence de l'infirmier vers le secouriste professionnel que nous désignerons Technicien Secours d'Urgence (TSU). Pour ces personnels, reste à définir si les gestes peuvent être invasifs ou non.
Cette coopération entre professionnels de santé est déjà pour certains un pas vers la « paramédicalisation » des urgences pré-hospitalières. Pour d'autres, elle est insuffisante aux vues de ce qui est pratiqué par les pays nordiques ou anglo-saxons.
Elle est pour ma part la seule réponse possible dans l'état actuel de la législation, des contraintes économiques de l'état, des collectivités et des établissements publics (SDIS et hôpital).

Elle comprend 4 objectifs :
- Améliorer la réponse de secours en adaptant l'intervention des professionnels à la fois aux évolutions des pratiques et aux évolutions techniques
- Augmenter l'attractivité du « secouriste paramédical », par la reconnaissance de leurs compétences réelles, l'amélioration de leurs conditions de travail et pourquoi pas la possibilité d'évolutions des carrières dans le secours à personnes, voire à long terme dans les carrières de soin.
- Faire face au contexte annoncé de tension de la démographie médicale et des sollicitations de plus en plus importantes.
- Assurer l'efficience des nouvelles formes de coopération de l'ensemble des acteurs des urgences pré hospitalières.

III.2 Aspects juridiques de la paramédicalisation

Une condition essentielle et première à toute démarche de concertation est de pouvoir disposer d’une sémantique sur laquelle tous les intervenants au débat puissent s'entendre. Or, différents termes sont associés à la notion de coopération : délégation, transfert, compétences, tâches etc. sans que l'on puisse trouver dans des travaux antérieurs de définitions précises et stabilisées qui puissent jouer ce rôle.

« délégation » et « transfert » de compétences  ::)
Ces deux termes ont un sens juridique qui ne fait pas discussion, puisque même un dictionnaire non spécialisé en fait état sans ambiguïté.
La HAS recommande de préférer la notion :
de « nouvelles formes de coopération entre professionnels de santé »
plutôt que les termes de transfert ou de délégation de compétences.

IV - PLAN D'ACTION STRATEGIQUE DE LA « COOPERATION SAP »

Les trois composantes de mise en œuvre de la « coopération pour la réponse au secours à personnes » pourraient être les suivantes :
- La première pose une définition du futur (visions, orientations, missions, valeurs) qui va déterminer les objectifs visés,
- La deuxième concerne le processus de conception et de la mise en œuvre qui précise la façon dont sera conduit le projet de coopération avec les différents acteurs.
- La troisième permet d’élaborer un outil de suivi des objectifs, ainsi qu’un outil de traçabilité et d'évaluation.

IV.1 Anticiper les freins

Pour l'ensemble des acteurs du SAP impliqués (SDIS, SAMU, médecins, TSP, PDS), il convient de ne pas leur imposer la démarche, mais, au contraire, de prévenir leurs réticences en échangeant avec eux et en les associant dès le départ au projet de coopération souhaité.

Cette démarche ne peut être initiée que par l'ARS, pour les multiples raisons corporatistes que nous avons déjà évoquées. L'ARS pourrait initier à l'échelon d'un département la mise en oeuvre expérimentale de cette « coopération SAP ».

CONCLUSIONLa prise en compte des progrès techniques et l’évolution des qualifications acquises ou possibles d’être acquises par les acteurs de l’urgence pré-hospitalière, (SAMU, sapeurs-pompiers, transporteurs sanitaires privés, infirmiers et médecins) ainsi que l’implication du citoyen usager de ces services, est à mon sens la seule solution pouvant être mise en place et à même de produire rapidement une augmentation de l’efficience du système. Cependant, il convient de vérifier si cette « coopération secours à personne » proposée aboutit à un « coût/efficacité » satisfaisant pour la population, et ne vient pas, à l’inverse,

Forum des ISP de l'ANISP

loulig:
Je l'ai lu en diagonale, mais au delà de son état des lieux assez intéressant, je trouve qu'il y a pas mal d'âneries ou d'affirmation péremptoires et gratuites non étayée, ou non quantifiées.

Quand il sort de l'analyse brute des faits, il nous donne son avis, et celui ne repose parfois que sur ses propres convictions et une interprétation assez libre des textes ou des faits.


--- Citer ---les services de SMUR sont désormais
de plus en plus phagocytés progressivement par les services d'urgences, dans le cadre de mutualisations ou pôles, ce qui rend plus difficile la couverture territoriale d'une part et, d'autre part, les délais d'intervention deviennent peu convenables.
--- Fin de citation ---

Les délais d'interventions sont rarement la conséquence de l'attachement administratif des SMUR aux pôles d'urgence... 

Il est inimaginable d'imaginer que les petits CH de province puisse détacher un équipage exclusivement dédié a un SMUR qui ne fera qu'une sortie par jour.


Quand il parle des médecins généralistes il ne parle que de SOS médecin ! Et il affirme :
--- Citer ---L’organisation SOS Médecins se distingue par sa fiabilité et une motivation sans faille de ses acteurs dans le domaine de l'urgence.
--- Fin de citation ---
C'est très gentil de sa part, un rien dithyrambique, mais ça ne repose pas sur grand chose (il a un pote à SOS médecin ?).

La particularité de SOS médecin c'est qu'ils interviennent déjà dans des zones où l'offre médicale est pléthorique. SOS médecin travaille en ville et ne recoud aucun problème de désertification médicale. 


--- Citer ---II.4.2 Quand les nouvelles technologies s’appliquent avec succès

--- Fin de citation ---

Quel succès en terme de morbi mortalité ? Il nous parle ici d'un succès technique qui n'est pour l'instant pas corrélé à une quelconque amélioration de la prise en charge des victimes. C'est très bien sur les bateaux et les avions, il n'est pas certain que ça apporte quoique ce soit au SAP.

Concernant les secouristes associatifs (magnifiquement rétrogradés au rang de sous secouriste ! ):


--- Citer ---P.B.2 : Développer et valider l'utilisation d'outils de prélèvement simples et sécurisés, par le secourisme associatif à destination d'un diagnostic réalisé par la régulation médicale, tout en prenant compte que la plupart de ces appareils sont accessibles et utilisés par le grand public (exemple du tensiomètre automatique, des appareils de mesures de la glycémie, etc.).
--- Fin de citation ---

Oui, et encore une fois il confond la simplicité d'utilisation d'un appareil et son intérêt thérapeutique.


--- Citer ---et d'instaurer un transfert de compétence du médecin et/ ou de l'infirmier vers les secouristes professionnels sur des actes non invasifs.

--- Fin de citation ---

Pédiluve et capiluve , Auscultation pulmonaire ?

Quel est l'intérêt de créer un nouvel intervenant alors que la réponse infirmière est largement sous utilisée ?

Quelle formation pour quels gestes ? Quel coût de formation ?

Quid du maintien de compétence ?

On va créer un nouveau métier aux compétences très limitées, et ainsi à l'utilité particulièrement douteuse pour un coût non négligeable.

Mais quel est le besoin de cet intervenant ? Y a t'il aujourd'hui besoin d'un sous infirmier alors que l'infirmier coute 10 euros de l'heure ?

Concernant l'article 51 de la loi HPST et qui constitue la clé de son travail, M Tournay oublie juste que cet article ne concerne pas les pompiers qui ne sont pas des professionnels de santé.

Alors pour reprendre ce qu'a dit mieux que moi un autre :
--- Citer ---on peut effectivement saluer le travail fournit par Tournay.

par contre pour la pertinence du contenu, c'est autre chose!

on peut être un bosseur et faire un mauvais travail. par exemple, mauvaise analyse, incompréhension des textes lus.
--- Fin de citation ---

loulig:
Par ailleurs, comme beaucoup il dissocie les différents systèmes de secours préhospitalier des système de santé nationaux desquels ils sont pourtant indissociable, ce qui est passablement aberrant.

Comment développer une stratégie de prise en charge pré hospitalière sans prendre en compte l'accueil hospitalier qui suivra ?

Il fait également des contresens ou part d'idées fausses :


--- Citer ---Face à la diminution du nombre de professionnels médicaux
--- Fin de citation ---

Il n'y a jamais eu autant de médecins et d'infirmiers en France qu'aujourd'hui.


--- Citer ---l'installation des médecins se fait de plus en plus tard et moins de 50% des médecins envisagent une installation en médecine libérale.
--- Fin de citation ---

Ce qui en soit ne signifie pas grand chose, un médecin qui ne s'installe pas en libéral travaille quand même, soit comme salarié, soit comme remplaçant.

intense:
Pourquoi un nouvel intervenant TSU : je ne sais pas. Peut-être que ce qu'il pense au fond, c'est dégager petit à petit dans certains départements la réponse médicale avec le concept de médicalisation par des SMUR par des unités paramédicales "advanced" armées par un infirmier protocolé et un assistant du type technicien ambulancier lui aussi protocolé. Ce qui se fait dans certains pays, notamment en Asie ou dans le nord de l'europe où les SMUR n'existent pas pour prendre en charge les urgences dites médicales (un infirmier ++ avec un paramedic en gros). Et là, effectivement, la télémédecine deviendrait quasi-obligatoire pour pouvoir assurer une sécurité ? Sauf que le concept des SMUR représente un luxe qu'il faudrait garder.

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