Comment passer correctement un bilan : méthode

[gendy]

Principes de base - La prise de contact avec le malade passe par un examen afin de faire un bilan ;

-1 er temps :
Cet examen est très rapide (quelques secondes), à la recherche d'une grave détresse, nécessitant des gestes immédiats de secourisme et de réanimation. C’est un simple coup d’œil mais en professionnel.
L'évaluation primaire commence par une appréciation de la conscience et se poursuit par l'ABC de l'aide médicale urgente.
Cet ABC est une abréviation internationale qu'on emploie pour désigner les étapes successives de l'évaluation primaire :
Air passage,
Bouche-à-bouche,
Circulation.
Vous devrez réaliser rapidement cette évaluation rigoureusement dans cet ordre :
A = (1) les voies respiratoires sont-elles dégagées ?
B = (2) le patient respire-t-il ou doit-il être ventilé ?
C = (3) la circulation sanguine est-elle normale ?

La procédure ABC est systématique, ce qui veut dire que vous ne pourrez entamer l'étape suivante que si la précédente a été couronnée de succès. C'est une procédure où vous devrez traiter le patient tout en l'examinant. Ceci implique que vous n'observerez la respiration qu'après avoir dégagé les voies respiratoires.
Peu importe le point C, tant que le point A n'a pas été contrôlé et traité.
En aucun cas, on ne saurait s'écarter de la priorité absolue de l'ABC, aussi spectaculaires que soient les blessures.
Par exemple, dans le cas d'un blessé inconscient, il est dangereux de s'occuper d'abord de l'origine d'une hémorragie (C) et ne pas s'assurer que les voies respiratoires sont libres (A), car la victime risque d'étouffer et de faire un arrêt cardiaque.

Si la première évaluation de la situation et du patient montre une altération de l'état de conscience, de la respiration ou de la circulation, appelez immédiatement le SMUR.

- 2 ème temps :
Ensuite il faut étudier les organes indispensables à la vie que sont la conscience, la respiration, la circulation, avec prise des constantes habituelles : pouls, TA, fréquence respiratoire ...
Pour évaluer l'état de conscience d'une manière plus détaillée, on doit réaliser des stimulations bien définies. Pour cela on emploie la procédure EPADONO, ce qui veut dire: Eveil, PArole, DOuleur, NOn réactif.

E ->     Éveil = le patient sait ce qui se passe autour de lui, connaît son nom, le jour de la semaine et peut dire où il se trouve.
Pa -> Parole = le patient parle et répond lorsqu'on lui adresse la parole.
Do -> Douleur = le patient ne réagit pas à la parole, mais réagit à un stimulus douloureux (pincer).
No -> Non-réactif = le patient ne réagit pas à la douleur. Il est important d'évaluer l'état de conscience de cette manière et de décrire l'évolution de l'état de conscience de la même façon. Cette information est capitale pour le médecin. Vous êtes le seul à pouvoir collecter cette information.

L'EPADONO est une forme simplifiée de l'échelle de coma de Glasgow (GCS).
Sans attendre si une détresse est constatée, des gestes sont pratiqués notamment de prévention comme la mise en position latérale de sécurité si on découvre une inconscience.

- 3 ème temps :
Ce n'est qu’après avoir constaté qu’il n’y avait rien de grave que le bilan est complété par un examen complet .
Chez un blessé on rajoute l'inventaire des lésions (plaies, fractures, etc...) et les circonstances de l’accident.
http://www.formationambulancier.fr/1_cours/111_gestes/1113_bilan_01b_organigramme.htm

La transmission du bilan au Centre 15 est indispensable.
Il est très difficile (et non recommandé) pour l'ambulancier de distinguer une urgence sans gravité d'une urgence importante tellement les erreurs d'interprétation sont nombreuses.
Exemple : le malaise  
Les éléments favorables :  
Circonstances - Certes des facteurs identifient des malaises bénins comme :
- la fatigue
- le manque de sommeil
- un repas copieux et alcoolisé
- une absence d'alimentation (jeune)
- un stress
Mais cet environnement peut masquer quelque chose de plus grave  
Signes rassurants ;
La toux est paradoxalement un élément rassurant car elle veut dire que le malade a la force de lutter.
Un asthmatique qui tousse est en fin de crise d'asthme.

Transmission du Bilan - Que faire du bilan ?
http://www.prepaambulancier.ovh.org/1_cours/111_gestes/1113_bilan_07_revisions.htm

Il faut conclure en regroupant les signes à la recherche d'une détresse vitale puis agir en conséquences ( gestes de survie ).

Transmettre le bilan !
Dans quelles circonstances le centre 15 sera informé ?

Découverte d'un état grave ;
Même si le bilan n'est pas terminé, un pré bilan s'impose afin de provoquer l'arrivée rapide de secours médicalisé (SMUR).
Transport à la demande du centre 15
Même si le bilan est satisfaisant, la loi impose de transmettre le bilan au centre 15.
 
Savoir transmettre le bilan
Cette transmission devra être très structurée et suivre un plan précis.
- d'abord l'identité ( pas le nom) mais le sexe, l'âge
- le motif de l'appel,
- les circonstances avec ou sans signes avant coureur
- les antécédents et les traitements en cours
- l'état actuel de la personnes, en détaillant organe par organe: cerveau, cœur, circulation, respiration...
- les gestes effectués
- l'évaluation : stable, aggravation, amélioration

Un langage médical sera mieux compris et plus rapide :
par ex: "douleur abdominale du flanc droit plutôt que mal au ventre en bas à droite".

Remplir la feuille de surveillance
Un compte-rendu de chaque transport sera consigné par écrit sur une feuille dite de "Surveillance".

Lors du bilan des notes ont été prises sur les circonstances, l'examen du malade ou blessé et le résultat des prises des constantes vitales.
On analysera les paramètres anormaux.
Cette feuille a un caractère médico-légal car elle servira de référence en cas de contestations de la personne transportée, de la famille ou du service receveur.
Un double sera gardée.

Elle pourra même être saisie par la justice pour expertise médicale.
Attention :
Si des gestes d'urgence sont nécessaires, la feuille de surveillance sera remplie un peu plus tard.
Extrait du site : http://www.formationambulancier.fr/1_cours/111_gestes/1113_bilan_06c_transmission.htm

Notes :
Toujours rechercher, dans les situations graves le pouls carotidien  

Tachycardie : / FC  =  pouls rapide   { explication :  / = flèche vers le haut  }
Bradycardie : \ FC  =  pouls lent       { explication :  \ = flèche vers le bas   }

Arrêt circulatoire :
Pouls carotidien = 0, Inconscience, Arrêt respiratoire, Pâle ou cyanosé
Signes de la douleur de l’infarctus du myocarde

Il est important de hiérarchiser le bilan :
du plus urgent ( détresse vitale ) à l'interrogatoire ( antécédents ).

Définitions  à connaitre :

Hémiplégie, Mydriase, Myosis, P.C., Coma

- Tachypnée :
C’est l'augmentation de la fréquence au-dessus de 20 par minute chez l'adulte.
- Bradypnée :
C’est la baisse de la fréquence au-dessous de 12 par minute.

- L’apnée ( A = absence) c’est l’arrêt respiratoire  

On oublie souvent de mesurer la fréquence respiratoire ou F.R.
Ne pas se limiter à des signes respiratoires pour évoquer une détresse respiratoire.

Agitation voir coma, cyanose, accélération du pouls sont des signes indirects d’hypoxie (manque d’oxygène).

La cyanose est la couleur bleu des extrémités comme les ongles mais aussi les lèvres. Elle traduit le manque d’oxygène dans le sang ou hypoxie dans le sang mais aussi une hypothermie

Connaitre les chiffres "standards"
- de la tension artérielle : 14 / 8 cm ou 140/80 mn
- de la fréquence cardiaque    : 60 ~ 80 / mn
- de la fréquence respiratoire : 12 ~ 20 / mn

Mais il y a des variations normales en dehors de ces chiffres, il faut toujours le comparer aux circonstances  
Une plaie artérielle est rouge vif et saigne en jet.
Une plaie veineuse est rouge foncé et saigne en nappe.

http://www.prepaambulancier.ovh.org/1_cours/100_intro/100_Menus.htm

[kikitoul]

Bonjour le SAMU, ce sont les ambulances Aintelle, pour le bilan de madame Trukmuch, rue du pin...    Alors voilà... Elle a une tension à 12, elle se plaint d'une douleur au coté droit... Euuuhhhh... Elle a 83 ans. Elle respire à 15 par minute, elle a une plaie au-dessus de l'œil, elle a fait sous elle.
Là, elle est consciente, pas de sueur, elle a le pied et la jambe droite de travers vers l'extérieur, elle n'a pas mal dans la poitrine, elle a pas mal saigné au niveau de sa plaie mais ça ne saigne plus... Ah !.. Elle dit qu'elle est par terre depuis hier matin.
Elle a un pouls à 103, elle a froid, elle a un traitement pour l'angine de poitrine, je lui trouve moins bonne mine que habitude, je la connais bien, je l'ai emmené le mois dernier pour son col du fémur droit.

Alors pour vous aider ... " Vous prendrez bien une petite fiche ? "

Le bilan ci-dessus est relativement complet, rien ne semble manquer et pourtant, le médecin régulateur aura sans doute bien du mal à apprécier l'état de la victime à travers ce rébus imprécis et désordonné.
Ce flou, peu artistique, risque même de déclencher le départ d'une équipe SMUR, départ non pas fondé sur l'état réel de la victime, mais fondé sur le doute du médecin régulateur ou sur l'esprit d'analyse des auteurs de ce bilan...

Le bilan est un élément fondamental dans la qualité de prestation ambulancière. Il ne reflète pas seulement la situation sur place et l'état du malade. Il reflète la compétence des intervenants, leur faculté à prendre en main la situation, à la dominer et à transmettre les éléments judicieux permettant à l'interlocuteur de faire son diagnostique à distance.
Il existe aujourd'hui de nombreuses fiches de bilan type. Lors qu'elles sont complètes, elles sont complexes et leur simplification amène des lacunes.

Une petite fiche, comme celle que nous vous avons concocté ci-après, vous permettra, sur le terrain, de fluidifier votre élocution, d'utiliser le vocabulaire adéquate et d'ordonner votre bilan de façon à donner une image précise de la situation. Mais à la différence des autres fiches, celle-ci n'est qu'un guide sur la forme !
Cette fiche n'est donc pas seulement destinée aux débutants. Alors... A vous de faire la différence...

Fluidifier l'élocution
Entre la fatigue provoquée par les horaires capricieux, le stress inhérent à des situations aiguës de terrain, ou l'adaptation à des situations déroutantes et nouvelles, le contexte d'une intervention n'est pas toujours propice à l'inspiration littéraire. 

A l'inverse un professionnel averti se trouvera parfois piégé par une situation si banale et routinière qu'il composera le 15 sans même avoir réfléchi son bilan. Il risque alors d'oublier des éléments essentiels et de chercher ses mots pour répondre à une question imprévue.

Dans notre (mauvais) exemple ci-dessus, nous n'avons pas transcrit tous les "EUUUU !" ni les bégaiements.

La présente fiche propose à cet égard une trame naturelle qui évitera bien des hésitations.

Utiliser le vocabulaire adéquate d'un professionnel à un autre professionnel

Les termes de bilan utilisés dans l'exemple de madame Trukmuch, en entête, relèvent d'une conversation de collégiens.

"Elle a pas mal saigné" n'apporte aucune quantification sérieuse,
"elle a mal au coté droit" laisse planer un doute sur l'intensité de la douleur et sur la localisation réelle (côtes, bassin, thorax...?).
Quant à "la jambe de travers", s'agit-il d'une déformation ou d'une rotation externe ?
S'il faut éviter les termes trop pompeux, la douleur thoracique devrait remplacer le mal dans la poitrine, et la perte d'urine ou de matières semble préférable au "faire sous soi"!
C'est la raison pour laquelle notre nouvelle fiche bilan vous suggère les termes adéquates.

L'ordre

Toujours dans notre exemple de Mme Trukmuch, il est aberrant de démarrer un bilan par "Elle a une tension à 12". La tension artérielle, la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire ne sont pas une présentation, ce sont des éléments indispensables, qui doivent trouver leur place dans un enchaînement logique.

Le bilan de Madame Trukmuch est une vrai salade qui dissocie des éléments complémentaires.

Par exemple : la perte d'urine et le froid s'expliquent peut-être par l'antériorité de la chute supposée la veille...
Trois éléments annoncés pourtant séparément.
Idem pour la rotation de la jambe, la douleur à la hanche et son antécédent de fracture du col du fémur...

Enfin, il est aberrant de dissocier la tension du pouls et de la coloration du visage, ainsi que de l'absence de sueurs, de la ventilation.

La nouvelle fiche "BILAN SUGGÈRE" que nous vous présentons, non seulement vous suggérera les termes adaptés, mais aussi un ordre logique, permettant un bilan ordonné.
Ainsi, avec une telle fiche, les ambulanciers auraient transmis pour Madame Trukmuch le bilan suivant :

Bonjour le SAMU, ce sont les ambulances Aintelle, pour le bilan de madame Trukmuch, rue du pin.
Il s'agit d'une femme de 85 ans, opérée l'an dernier pour fracture du col du fémur gauche, qui a fait une chute sans doute hier matin, à priori sans PCI et depuis se trouve à terre.
Elle est actuellement consciente, orienté, fatiguée, sans trouble de la parole. Motricité douloureuse au membre inférieur droit.
Sa ventilation est ample et silencieuse à 15 par minute.
Sa coloration est un peu pâle, sans sueurs ni cyanose.
Pouls bien perçu à 100, tension à 12.
Elle a perdu ses urines et ses membres sont froids, mais je rappelle qu'elle est à terre depuis plus de 24 heures.
Sur le plan lésionnel, elle se plaint d'une douleur supportable à la hanche droite, du coté opéré, où l'on observe une rotation du pied vers l'extérieur avec raccourcissement.
A noter une petite plaie à l'arcade sourcilière gauche avec les traces d'un écoulement de sang modéré et stoppé spontanément.
Elle a des antécédents d'angine de poitrine, elle ne présente pas de douleur thoracique.

Dans l'ordre :
la présentation de la situation, avec chronologie,
puis le tableau type conscience, ventilation, circulation,
enfin, les détails plus spécifiques à la situation.

Dans le descriptif de la situation, il est bon de présenter tout d'abord le sujet (sexe, âge) mais aussi ses antécédents directs avec la pathologie supposée (dépressif pour TA, éthylisme pour hémathèmèse etc...), le motif de l'alerte (chute, malaise etc...), et enfin la situation où le patient se trouve (à terre, debout...).

Une phrase du type : "Il s'agit d'un homme de 45 ans, coronarien connu, qui présente une douleur thoracique similaire à celle qu'il a ressentie lors de son infarctus de l'an passé..." souligne bien l'opportunité des antécédents directs dans la présentation.

Le bilan suggéré proposé

Nous avons inscrit les termes neutres en bleu, les termes rassurants en vert, les termes anormaux ou alarmants en orange, et les termes mettant en jeu le pronostique vital en rouge.

Notre choix des termes, notamment pour définir la conscience, nous semble clair et évitera bien des absurdités de type "semi-inconscient" (à proscrire absolument) ou des images du type "il n'est pas clair" ou pire "il est dans le potage"!

Les termes "obnubilé ou inconscient" imposent de tester la réponse aux ordres simples et à la stimulation. De même, si une douleur est alternée, il importe de savoir en quelles circonstances. C'est la raison pour laquelle nous avons ajouté les encadrés sur fond rosé.

Attention
Ce bilan type est une trame, c'est-à-dire un cadre permettant d'exprimer oralement ses constatations, de façon ordonnée, sans hésitation, ni omission.

Il ne s'agit pas d'une simple fiche bilan à remplir et à laisser à l'accueil des urgences.

Sa vocation est d'être lue vide, le lecteur en connaissant par avance le contenu puis choisissant au fur et à mesure les mots adaptés à la situation.
Un peu d'entraînement est donc indispensable.

Il est également bon, avant de transmettre le bilan, de le relire une fois auparavant afin de vérifier si les constations que vous avez mentionnées correspondent bien à l'état du patient.

Un conseil, faites copie de la fiche ci-dessous que vous plastifierez et glisserez dans votre sac de secours.
Elle sera pour vous un pense bête pas si bête.  

Source : turbulances.fr

[Jeano 11]

Développée en 1974 à l’Institut de neurologie de Glasgow, cette échelle indicatrice de l’état de conscience est maintenant connue mondialement. L’échelle de Glasgow, qui donne un score de 3 (coma profond) à 15 (alerte), permet d’établir une cote sur le niveau de conscience du patient.
Elle permet ainsi de suivre l’évolution, à la hausse ou à la baisse, de l’état de conscience du patient. L’échelle est basée sur trois critères précis :
- l’ouverture des yeux,
- la réponse verbale
- la réponse motrice.
L’échelle AVPU permet, quant à elle, d’évaluer l’état de conscience du patient d’une manière moins précise, mais plus rapide.

Échelle de Glasgow versus échelle d’AVPU en téléchargement ci-dessous

- l'Échelle AVPU ->  I.(A)lert.   II.(V)erbarl.   III.(P)ain.   IV.(U)nresponsive
L'échelle AVPU est une des nombreuses façons de qualifier l'état de conscience d'une victime ou patient. Elle est particulièrement utilisée dans un contexte de prompt secours.