On se calme. Le protoxyde d'azote ne mérite pas tant d'excitations.
C'est un bon analgésique surtout chez l'enfant.
Certes nauséeux.
Pollution oui pour la planète ( mais utilisé dans certains aérosols !!!), par contre aucun risque pour l'équipe préhospitalière surtout que le véhicule est aéré. C'est dans les salles de réveil que la concentration dans l'air est la plus forte.
Pour les contre-indications très très théorique.
J'ai 40 ans d'utilisation à haute concentration, toujours en vie et pas d'angoisse pour une contre indication théorique.
On peut aussi ne pas l'utiliser selon ses convictions ou son humeur mais il faut être habilité à prescrire en IV un antalgique (sans compter la piqure chez l'enfant)
Et il coute cher...
Dernier article officiel français , congrès de la SFAR 2007 (Société française d'anesthésie réanimation).
Avenir du protoxyde d'azote? Abandon? Remplacement?
F. SERVIN, F. PICARD
Le protoxyde d'azote est utilisé pour permettre des actes douloureux depuis plus de 150 ans et, comme beaucoup de produits très anciens, il a été « mis sur le marché » sans véritable analyse de ses effets indésirables. Petit à petit, ceux-ci se sont dévoilés, et le protoxyde d'azote a été accusé de bien des maux. Cependant, un examen attentif des complications induites par le protoxyde d'azote, mises en balance avec les avantages bien connus de ce produit, doit permettre aujourd'hui de définir la juste place de cet agent dans la pharmacopée anesthésique.
1. Toxicité du protoxyde d'azote
I.1 Le N2O inactive la vitamine B12
La vitamine B12 (ou cobalamine) est une vitamine hydrosoluble qui a une structure chimique proche de l'hème mais dans laquelle l'atome central de fer est remplacé par un atome de cobalt, d'où le nom de cobalamine. C'est le cofacteur d'enzymes participant au métabolisme des acides nucléiques et à la synthèse de la méthionine.
L'inactivation de la vitamine B12 perturbe la synthèse d'ADN et de myéline. Le résultat clinique reproduit les signes de l'anémie de Biermer.
Cependant, ce retentissement hématologique n'est pas observé en utilisation clinique normale. Il a été décrit lors de l'administration prolongée de N20 pour le traitement des tétanos graves , une technique abandonnée depuis fort longtemps. Il a également été décrit au cours des toxicomanies au protoxyde d'azote , où il est fréquemment associé à une polyneuropathie par démyélinisation des fibres longues .
En pratique clinique, l'existence de cette inactivation doit faire éviter l'administration itérative de protoxyde d'azote à intervalles rapprochés qui ne permettraient pas à la moelle de se régénérer. Elle doit rendre prudente chez les sujets porteurs de déficit en vitamine Bl2 non traité (alcooliques chroniques...). II faut d'ailleurs noter à ce propos que le traitement prophylactique par l'acide folique ou la vitamine 1812 est efficace.
Chez les donneurs de moelle osseuse, le problème d'une éventuelle toxicité du N20 sur la moelle prélevée a été soulevé. Le débat n'est pas tranché. Pour certains, l'existence de stigmates biologiques d'atteinte de la synthèse d'ADN dans les cellules prélevées doit faire reconsidérer l'usage du N2O pour l'anesthésie des donneurs. D'autres n'ont retrouvé aucune différence de viabilité des cellules selon que du N2O avait ou non été administré au donneur, et ne voient par conséquent pas là matière à exclure le N2O des protocoles d'anesthésie.
1.2 Le N2O entraînerait un taux accru d'avortements spontanés et une réduction de fertilité chez les personnes chroniquement exposées à son inhalation ?
Cette question sensible n'est pas aussi simple qu'il y paraît au premier abord. Ainsi par exemple, un questionnaire adressé à 3985 sages-femmes suédoises susceptibles d'inhaler du N2O utilisé en salle de travail a permis de montrer que leur fertilité était diminuée et le risque de fausse couche augmenté, mais surtout par les horaires de travail variables incluant du travail de nuit et par une charge de travail importante.
De même, l'usage du N2O ne diminue pas le taux de naissances lors des procréations médicalement assistées et son utilisation pour ces anesthésies ne semble par conséquent pas devoir être remise en cause.
II. Impact sur l'environnement ;
Le N2O est un polluant atmosphérique. II contribue en effet à l'effet de serre et à la destruction de la couche d'ozone. Cependant, le N2O médical ne représente qu'environ 10% de cette pollution, le reste étant imputable aux nitrates, à la décomposition des végétaux, et à l'industrie chimique.
II n'en demeure pas moins que dès lors que l'on dispose de la possibilité technique d'administrer les gaz et vapeurs anesthésiques à faible débit de gaz frais, cette possibilité doit être exploitée, y compris lorsque l'agent principal de l'anesthésie est administré par voie intraveineuse.
Le regain d'intérêt actuel pour le mélange équimolaire d'oxygène et de protoxyde d'azote, en dehors de blocs opératoires, peut relancer le débat sur la pollution atmosphérique par N2O.
III.Complications potentiels pour le patients
III.1. Effets hémodynamiques
Il est I- compensé par une stimulation adrénergique sauf associé à fortes doses d’analgésiques ;
Attention chute TA chez vieillard, penser a le couper !
III.2. Nausées Vomissements
Oui
II1.3 Le N2O augmente la pression dans les cavités creuses.
Si l'augmentation de pression dans l'oreille moyenne, qui survient au bout de 30 minutes environ, n'a que peu de conséquences cliniques. Le problème des variations intempestives du volume des bulles de gaz intravitréennes mises en place dans la chirurgie du décollement de rétine est plus délicat et donc à éviter.
Le N2O a été accusé de provoquer des distensions coliques, sources d'iléus postopératoire. Ce risque théorique n'a pas été confirmé en pratique.
IV. Bénéfice/risque de l'emploi du N2O
IV.I La cinétique d'action du N2O est favorable
Le N2O est peu soluble dans le sang et les tissus. Cela a conséquence que ses effets pharmacologiques sont d'apparition rapide et que de même le réveil est très rapide même après des administrations prolongées.
De surcroît, les variations de ventilation de débit cardiaque ont peu d'effets sur la concentration alvéolaire du N2O.
II s'agit donc d'un agent maniable qui répond bien aux impératifs actuels (hit and run », « on off.).
IV.2 L'usage du N2O permet de réduire les quantités d'agent principal de l'anesthésie consommées.
Ce fait, connu depuis longtemps avec les halogénés, a été confirmé avec le propofol puisque l'EC50 du propofol à l'incision cutanée est réduite de 6 pg/mL en l'absence de N2O à 4,5 pg/mL en présence de 70% de N2O.
Cette réduction de la consommation d'agents hypnotiques souvent onéreux peut entraîner une économie d'environ 20% du coût pharmacologique de l'anesthésie .
IV.3 Le protoxyde d'azote est avant tout un analgésique ;
Les interactions avec les halogénés et la sédation observée lors de l'administration de N2O semblaient le placer plutôt dans la catégorie des hypnotiques. En fait, le protoxyde d'azote est avant tout un analgésique.
Il présente même toutes les caractéristiques d'un morphinomimétique :
- il agit directement et indirectement sur les récepteurs aux opiacés ;
- ses effets sont antagonisés par la naloxone ;
- il existe une tolérance croisée avec la morphine;
- ses effets sont potentialisés par l'inhibition des enképhalinases ;
- il provoque la libération d'opioïdes endogènes.
Les propriétés antalgiques du protoxyde d'azote sont amplement documentées en clinique, en particulier chez l'enfant ; il diminue la douleur et l'anxiété lors de la suture de plaies .
Il est aussi efficace pour réduire aux urgences des fractures fermées simples que l'association péthidine + prométhazine IM ou que l'ALRIV.
Il améliore la tolérance à la ponction veineuse chez l'enfant, soit associé à la crème EMLA®, soit même comparé à la crème EMLA®.
V. Peut-on envisager de trouver un produit de substitution au N2O ?
Le seul agent qui présente actuellement des propriétés proches de celles du protoxyde d'azote sans entraîner de pollution atmosphérique et avec une stabilité hémodynamique remarquable est le xénon. Cependant, les coûts prohibitifs d'usage de ce gaz rare et la pauvreté actuelle de la littérature à son sujet ne laissent pas envisager une mise à disposition rapide en pratique clinique.