Auteur Sujet: Deux articles : Recherches en médecine d'urgence.  (Lu 13661 fois)

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Deux articles : Recherches en médecine d'urgence.
« le: 06 juillet 2012, 14:54:59 »
Deux articles:

De Medscape France
Meilleure efficacité du massage cardiaque audio-guidé en continu par le SAMU
Une étude menée par le SAMU 76 confirme que l'aide téléphonique, en continu, par une personne du SAMU, d'un témoin appelé à pratiquer un massage cardiaque est payante en terme d'efficacité.


http://www.medscape.fr/arythmie/articles/1418849/

De Medscape France
Le protoxyde d'azote, outil antidouleur pour les secours PARAMEDICALISES.

Paris, France — En pré-hospitalier, le Mélange Equimolaire Oxygène Protoxyde d'Azote (MEOPA : Kalinox®, Entonox® …) permet une bonne antalgie des traumatismes orthopédiques aigus de l'adulte associés à une douleur d'intensité moyenne, selon les résultats d'une étude menée en Haute Garonne et présentée à l'occasion du congrès Urgences 2012 par le Dr Manon Durand-Bechu (Toulouse) [1]. C'est la première fois qu'une étude montre que cette technique recommandée chez l'enfant est aussi efficace chez l'adulte et qu'elle peut être utilisée par des pompiers avec une surveillance médicale à distance effectuée par le régulateur du SAMU.

Un essai prospectif randomisé en Haute-Garonne
L'étude prospective, randomisée, multicentrique en double aveugle a été menée à l'initiative du Samu 31 et de la brigade des sapeurs-pompiers de Haute Garonne. Au total, 60 patients souffrant de traumatismes orthopédiques ont été pris en charge en pré-hospitalier.

Pendant les 15 premières minutes, 30 d'entre eux ont reçu du MEOPA au débit de 9 L par minute et 30 autres (groupe Air médical), n'ont reçu que de l'air délivré au masque avec un débit de 9 L par minute pendant 15 minutes.

A l'issue de cette phase initiale, tous les patients ont été traités par MEOPA jusqu'à leur arrivée aux urgences de l'hôpital (maximum 30 minutes). L'efficacité du traitement testé a été analysée par les modifications éventuelles de l'auto-évaluation de la douleur.

Effet rapide sur la douleur
« Au moment de la prise en charge, l'EVA s'établissait à 6 dans les deux groupes. Pour les patients traités par MEOPA, elle est passée à 4 en 5 minutes, à 3 en 10 minutes est ensuite restée en pallier à 2 pendant 10 minutes avant de s'établir à 1 à l'arrivée aux urgences. Dans le groupe contrôle, l'EVA ne s'est abaissée que d'un point au cours des 15 minutes d'inhalation d'air médical. Dès que le traitement actif a remplacé le gaz neutre, elle a perdu 3 points en 5 minutes avant d'être estimée à 2 à l'arrivée aux urgences », explique le Dr Durand-Bechu.

Nausées, tachycardie
Si ce traitement doit être utilisé en dehors de toute médicalisation effective sur les lieux et par des pompiers formés seulement aux gestes non-médicaux, il faut que son utilisation soit sûre. C'est ce qu'a démontré aussi cette étude puisque seuls 4 patients se sont plaints d'effets indésirables : il s'agissait de nausées pour l'ensemble d'entre eux et pour un patient ces symptômes étaient associés à une tachycardie. Au bout de 20 minutes d'exposition au MEOPA, le traitement a été suspendu pour un patient en raison de sa mauvaise tolérance.

« Cette étude prouve que le MEOPA peut être utilisé par des pompiers en pré-hospitalier après accord du régulateur et sans recours à du personnel médical ou paramédical. Il s'agit du premier résultat de ce type et il pourra permettre de mieux prendre en charge la douleur modérée aiguë sans recours à une médicalisation », conclut le Dr Durand-Bechu.

http://www.medscape.fr/autre/articles/1420621/


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Re : Deux articles : Recherches en médecine d'urgence.
« Réponse #1 le: 06 juillet 2012, 15:59:55 »
Citer
L'étude prospective, randomisée, multicentrique en double aveugle a été menée à l'initiative du Samu 31 et de la brigade des sapeurs-pompiers de Haute Garonne. Au total, 60 patients souffrant de traumatismes orthopédiques ont été pris en charge en pré-hospitalier.

Nan, mais rien que ça ...

Ça donne le niveau de sérieux de l'étude.

Étude qui étudie l'usage du proto vs rien. Cool.

Étude qui fait l'impasse sur les problèmes de pollution et d'exposition des travailleurs au proto.

De surcroît au vu des contre indications du proto, ça limite très largement l'usage de ce gaz en pré hospitalier. Le problème étant surtout que le relais par un autre antalgique n'est pas réalisable par les SP.

On est dans le gadget le plus total. Gadget dangereux pour la victime et les pompiers. Chouette.  

 




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Re : Deux articles : Recherches en médecine d'urgence.
« Réponse #2 le: 06 juillet 2012, 16:29:07 »
C'est un produit qui existe dans certains véhicules du SDIS mais qui jusqu'alors était utilisé par le médecin ou l'infirmier.

pour être constructif je dirai que la recherche en médecine d'urgence doit être encouragée, que:

+ L'étude prospective, randomisée, multicentrique en double aveugle -> good point

+ C'est masque MEOPA Vs masque O2 (pas de biais sur ce point)

Après c'est une petite étude mais perso je trouve ça intéressant.

Moi je dis juste aux femmes enceintes de sortir de la pièce, on l'utilise pas mal en pédia (sutures,...)

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Re : Deux articles : Recherches en médecine d'urgence.
« Réponse #3 le: 06 juillet 2012, 16:44:52 »
+ C'est masque MEOPA Vs masque O2 (pas de biais sur ce point)

Justement, c'est antalgique vs pas d'antalgique.

C'est très limite déjà comme principe.

C'est un produit qui existe dans certains véhicules du SDIS mais qui jusqu'alors était utilisé par le médecin ou l'infirmier.

Je ne remets pas en cause l'utilité du MEOPA, ni même son utilisation par des non médecin.

C'est un produit qui est intéressant notamment pour réaliser des gestes moyennement douloureux.

Mais son utilisation doit être la plus courte possible, et les bonnes pratiques c'est de limiter son usage à la durée de la réalisation du geste douloureux. Par ailleurs se pose la question de l'exposition de l'équipage dans la cellule du VSAV pendant 30 mn ...

C'est plus que moyen.

C'est un produit très polluant et très controversé. Alors généraliser son emploi me semble des plus discutable.

Moi je dis juste aux femmes enceintes de sortir de la pièce, on l'utilise pas mal en pédia (sutures,...)

Jusqu'à preuve du contraire toute femme en âge de procréer doit être considérée comme enceinte.

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Re : Deux articles : Recherches en médecine d'urgence.
« Réponse #4 le: 06 juillet 2012, 16:57:23 »
Ce projet a été accepté au congrès urgence 2012 donc je pense qu'au niveau methodo comme éthique ça doit être bon... (Helsinki tout ça)

Deuxième point j'espère que tu as tort :)

Troisième point, vous avez raison mais on fait pas de B HCG à la maman :D On lui dis juste que si il y a une chance qu'elle soit enceinte elle peut sortir (pas de preuve scientifique juste par précaution, de toute façon l'exposition est très courte). Sinon les IDE font de l'hypnose avec on peut peut être former les pompiers :D

En tout cas grâce à toi je me renseignerai ;)

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Re : Deux articles : Recherches en médecine d'urgence.
« Réponse #5 le: 06 juillet 2012, 17:18:51 »
Exposition des personnels soignants:

- Lors de 43 administrations, les taux d’exposition au N20 (avec un système de
d’évacuation des gaz) sont restés dans les limites réglementaires , aucune
anomalie sanguine n’a été trouvée chez les infirmières en charge de
l’administration (Ekbom et al. 2008)
 
- 149  administrations de MEOPA ont été ont été réalisées chez 122 patients soit
avec un circuit d’administration en continu (CAC) soit avec un circuit
d’administration à la demande (CAD) , pendant deux périodes de 50 jours (23
journées d’administration+26 journées sans administration). Les valeurs
moyennes d’exposition (VME) pour huit heures d’exposition ont été
significativement plus basses avec CAD qu’avec CAC (15,3 ± 23,1 ppm et 32,3 ±
25,1 ppm ; n = 50, p < 0,05) (Hennequin and Onody 2004)

- Les taux sanguins d’homocysteine sont plus hauts, les taux de vitamine B12, sont
plus bas (sans être pathologiques) chez les infirmières travaillant en salle
d’opération et exposées à des concentrations élevées de protoxyde d’azote. Ces
différences sont plus marquées lors d’expositions à des concentrations
supérieures à 180 mg/m3. Par  contre , les taux de folate ne sont pas modifiés
(Krajewski et al. 2007)

- L'étude de 720 000 naissances extraites d’un registre suédois a montré que la
fréquence des malformations fœtales congénitales n'est pas plus élevée chez les
femmes qui ont reçu du protoxyde d'azote à l'occasion d'une anesthésie pour un
acte chirurgical pendant le premier trimestre de leur grossesse (Mazze and
Kallen 1989;Mazze and Kallen 1991) ; les concentrations inhalées par ces jeunes
femmes étant 50 000 supérieures à celles inhalées par un soignant faisant
inhaler du protoxyde d’azote à un patient.

Donc attention aux anémie de biermer ( surtout les femmes) et aux toxicos (pas trop les pompiers même si population à risque d'addiction), aux femmes enceintes 0-3mois... je suis pas inquiet!

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Re : Deux articles : Recherches en médecine d'urgence.
« Réponse #6 le: 07 juillet 2012, 11:05:24 »
Ce projet a été accepté au congrès urgence 2012 donc je pense qu'au niveau methodo comme éthique ça doit être bon... (Helsinki tout ça)

Des publications bancales dans leur objet ou leur méthode, on en trouve plein les revues chaque mois.

Et ici c'est bien le cas.

On apprend donc grace à cette étude que le proto est un antalgique.


Chic, on a bien avancé depuis 1840 et Morton et Wells.

L'étude aurait eu un intérêt si la méthode SP+proto avait été comparée à un autre antalgique. On ne compare jamais un médicament à rien, et pour évaluer son efficacité on se base sur plusieurs critère pas sur la seule EVA.


je citerai un collègue :

"Comme pour toutes études sérieuses, on n'oriente jamais les éléments pour aboutir à ce qu'on veut démontrer.
Si on choisit les sapeurs pompiers en procédant à une sélection rigoureuse parmi ceux en capacité de réaliser l'acte.
Si on choisit les patients dont le mécanisme de la douleur est du à un traumatisme isolé.
Si l'autoévaluation est volontairement ou non surévaluée.
On peut très bien en déduire que cela est possible.
De là à conclure qu'on peut mettre du méopa dans toutes les VASB, je ne suis pas d'accord.
On connaît tous les limites de l'autoévaluation de la douleur. Si j'avais appliquer mes protocoles de façon systématique, j'aurais fait du perfalgan et de la morphine à tous les patients présentant une douleur ( de l'entorse de la cheville, à la plaie d'1 cm du cuir chevelu).

Quid de la fracture associé à un traumatisme thoracique avec une toute petite lame de pneumothorax ?

Ce qui me gêne, c'est que 80 % des interventions VSAB ne justifient même pas le deux tons pour l'évacuation."



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Re : Deux articles : Recherches en médecine d'urgence.
« Réponse #7 le: 07 juillet 2012, 11:48:41 »
L'o2 est un médicament, mais sans jouer bêtement sur les mots on fait aussi des études Vs placebo...

quel point de cette étude vous semble mauvais?

Fait on des radios thoraciques avant chaque geste avec le MEOPA devant traumatisé des membres? Non...

Les infirmiers SP savent ils ausculter les patients et détecter une fine lame de pneumothorax? pas tous... et quand bien même...

Après à votre place je réagirai pareil sans doute.

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Re : Deux articles : Recherches en médecine d'urgence.
« Réponse #8 le: 07 juillet 2012, 12:08:36 »
L'o2 est un médicament, mais sans jouer bêtement sur les mots on fait aussi des études Vs placebo...

L'O2 a t'il un effet antalgique ?

Quant au proto, quel intérêt de faire une étude N20 vs placebo ? On connaît le proto en long en large et en travers depuis 1840.

On sait que c'est un antalgique. L'intérêt c'est de l'utiliser vs un autre antalgiqe ou en association avec un autre produit.

Fait on des radios thoraciques avant chaque geste avec le MEOPA devant traumatisé des membres? Non...

Les infirmiers SP savent ils ausculter les patients et détecter une fine lame de pneumothorax? pas tous... et quand bien même...

Parce que le pneumothorax est la seule contre indication à l'usage du proto ?


Citer
quel point de cette étude vous semble mauvais?

L'objet même de l'étude qui relève du gadget.

 Et j'aimerais avoir les critèes d'inclusions et d'exclusions des victimes.

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Re : Deux articles : Recherches en médecine d'urgence.
« Réponse #9 le: 09 juillet 2012, 23:10:17 »
Bonsoir,

Pour ceux qui découvrent le MEOPA, (Mélange Équimolaire d'Oxygène et de Protoxyde d'Azote, est un mélange analgésique inhalé), voici un film très instructif (il y a une petite démonstration faite par un soignant) :

http://www.institut-upsa-douleur.org/fr-FR/id-1852/Utilisation_du_meopa.igwsh


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Re : Deux articles : Recherches en médecine d'urgence.
« Réponse #10 le: 10 juillet 2012, 07:48:49 »
Bonjour bonjour !!!!!!!!!!!!!!!!!!

Comment réinventer la roue ?? On est trop fort chez nous  :france:...on révolutionne ce qui a déjà été fait en préhospitalier dans...............



.................................. les années 50 en Angleterre !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!


On a juste 62 ans de retard...........................................................................................Trop Fort!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Quelle belle médecine d'urgence, cela me fait rêver....................................................... ::)


Rappel  : Le chimiste anglais H. Davy remarqua le premier l’effet antalgique du protoxyde d’azote, découvert par synthèse en 1772 par J. Priestley. Il fallut cependant encore des décennies pour que cette substance dénommée par lui «gaz hilarant» soit utilisée en clinique pour l’analgésie. Dès 1844, le dentiste H. Wells commença à travailler dans son cabinet avec des inhalations de gaz hilarant.

Le Mélange Équimolaire d’Oxygène et de Protoxyde d’Azote (MEOPA) est un gaz pour inhalation, il contient 50% d’oxygène et 50% de protoxyde d’azote.
L’oxygène et le protoxyde d’azote sont des agents employés en médecine depuis plus de deux siècles.

Pourquoi tant de temps avant son droit d'exploitation en France :
parce que le principal risque, l'asphyxie par manque de dioxygène, a conduit à l'élaboration du mélange équimolaire avec du dioxygène (MEOPA).
Bien qu'il ait été utilisé régulièrement sous cette forme durant le XXe siècle, il n'a obtenu en France son autorisation de mise sur le marché (AMM) qu'en novembre 2001.


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Re : Deux articles : Recherches en médecine d'urgence.
« Réponse #11 le: 10 juillet 2012, 15:51:28 »
Le protoxyde d'azote est utilisé en France depuis 1867.

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Re : Deux articles : Recherches en médecine d'urgence.
« Réponse #12 le: 10 juillet 2012, 17:06:58 »
Et en préhospitalier, sais-tu quand les premiers SMUR l'ont utilisé pour la première fois ? Je serais curieux de savoir.

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Re : Deux articles : Recherches en médecine d'urgence.
« Réponse #13 le: 10 juillet 2012, 17:33:51 »
Je l'utilisais en 1969 dans une ambulance qui s'appelait pas SMUR, dans un mélange normobare oxygène-proto ( un gros ballon qui prenait un peu de place!!)

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Re : Deux articles : Recherches en médecine d'urgence.
« Réponse #14 le: 10 juillet 2012, 17:35:46 »
On se calme. Le protoxyde d'azote ne mérite pas tant d'excitations.
C'est un bon analgésique surtout chez l'enfant.
Certes nauséeux.
Pollution oui pour la planète ( mais utilisé dans certains aérosols !!!), par contre aucun risque pour l'équipe préhospitalière surtout que le véhicule est aéré. C'est dans les salles de réveil que la concentration dans l'air est la plus forte.
Pour les contre-indications très très théorique.

J'ai 40 ans d'utilisation à haute concentration, toujours en vie et pas d'angoisse pour une contre indication théorique.
On peut aussi ne pas l'utiliser selon ses convictions ou son humeur mais il faut être habilité à prescrire en IV un antalgique (sans compter la piqure chez l'enfant)
Et il coute cher...

Dernier article officiel français , congrès de la SFAR 2007 (Société française d'anesthésie réanimation).

Avenir du protoxyde d'azote? Abandon? Remplacement?
F. SERVIN, F. PICARD

Le protoxyde d'azote est utilisé pour permettre des actes douloureux depuis plus de 150 ans et, comme beaucoup de produits très anciens, il a été « mis sur le marché » sans véritable analyse de ses effets indésirables. Petit à petit, ceux-ci se sont dévoilés, et le protoxyde d'azote a été accusé de bien des maux. Cependant, un examen attentif des complications induites par le protoxyde d'azote, mises en balance avec les avantages bien connus de ce produit, doit permettre aujourd'hui de définir la juste place de cet agent dans la pharmacopée anesthésique.

1. Toxicité du protoxyde d'azote

I.1 Le N2O inactive la vitamine B12
La vitamine B12 (ou cobalamine) est une vitamine hydrosoluble qui a une structure chimique proche de l'hème mais dans laquelle l'atome central de fer est remplacé par un atome de cobalt, d'où le nom de cobalamine. C'est le cofacteur d'enzymes participant au métabolisme des acides nucléiques et à la synthèse de la méthionine.
L'inactivation de la vitamine B12 perturbe la synthèse d'ADN et de myéline. Le résultat clinique reproduit les signes de l'anémie de Biermer.
Cependant, ce retentissement hématologique n'est pas observé en utilisation clinique normale. Il a été décrit lors de l'administration prolongée de N20 pour le traitement des tétanos graves , une technique abandonnée depuis fort longtemps. Il a également été décrit au cours des toxicomanies au protoxyde d'azote , où il est fréquemment associé à une polyneuropathie par démyélinisation des fibres longues .
En pratique clinique, l'existence de cette inactivation doit faire éviter l'administration itérative de protoxyde d'azote à intervalles rapprochés qui ne permettraient pas à la moelle de se régénérer. Elle doit rendre prudente chez les sujets porteurs de déficit en vitamine Bl2 non traité (alcooliques chroniques...). II faut d'ailleurs noter à ce propos que le traitement prophylactique par l'acide folique ou la vitamine 1812 est efficace.
Chez les donneurs de moelle osseuse, le problème d'une éventuelle toxicité du N20 sur la moelle prélevée a été soulevé. Le débat n'est pas tranché. Pour certains, l'existence de stigmates biologiques d'atteinte de la synthèse d'ADN dans les cellules prélevées doit faire reconsidérer l'usage du N2O pour l'anesthésie des donneurs. D'autres n'ont retrouvé aucune différence de viabilité des cellules selon que du N2O avait ou non été administré au donneur, et ne voient par conséquent pas là matière à exclure le N2O des protocoles d'anesthésie.

1.2 Le N2O entraînerait un taux accru d'avortements spontanés et une réduction de fertilité chez les personnes chroniquement exposées à son inhalation ?
Cette question sensible n'est pas aussi simple qu'il y paraît au premier abord. Ainsi par exemple, un questionnaire adressé à 3985 sages-femmes suédoises susceptibles d'inhaler du N2O utilisé en salle de travail a permis de montrer que leur fertilité était diminuée et le risque de fausse couche augmenté, mais surtout par les horaires de travail variables incluant du travail de nuit et par une charge de travail importante.
De même, l'usage du N2O ne diminue pas le taux de naissances lors des procréations médicalement assistées et son utilisation pour ces anesthésies ne semble par conséquent pas devoir être remise en cause.

II. Impact sur l'environnement ;
Le N2O est un polluant atmosphérique. II contribue en effet à l'effet de serre et à la destruction de la couche d'ozone. Cependant, le N2O médical ne représente qu'environ 10% de cette pollution, le reste étant imputable aux nitrates, à la décomposition des végétaux, et à l'industrie chimique.
II n'en demeure pas moins que dès lors que l'on dispose de la possibilité technique d'administrer les gaz et vapeurs anesthésiques à faible débit de gaz frais, cette possibilité doit être exploitée, y compris lorsque l'agent principal de l'anesthésie est administré par voie intraveineuse.
Le regain d'intérêt actuel pour le mélange équimolaire d'oxygène et de protoxyde d'azote, en dehors de blocs opératoires, peut relancer le débat sur la pollution atmosphérique par N2O.

III.Complications potentiels pour le patients
III.1. Effets hémodynamiques
Il est I- compensé par une stimulation adrénergique sauf associé à fortes doses d’analgésiques ;
Attention chute TA chez vieillard, penser a le couper !

III.2. Nausées Vomissements
Oui

II1.3 Le N2O augmente la pression dans les cavités creuses.
Si l'augmentation de pression dans l'oreille moyenne, qui survient au bout de 30 minutes environ, n'a que peu de conséquences cliniques. Le problème des variations intempestives du volume des bulles de gaz intravitréennes mises en place dans la chirurgie du décollement de rétine est plus délicat et donc à éviter.
Le N2O a été accusé de provoquer des distensions coliques, sources d'iléus postopératoire. Ce risque théorique n'a pas été confirmé en pratique.

IV. Bénéfice/risque de l'emploi du N2O

IV.I La cinétique d'action du N2O est favorable
Le N2O est peu soluble dans le sang et les tissus. Cela a conséquence que ses effets pharmacologiques sont d'apparition rapide et que de même le réveil est très rapide même après des administrations prolongées.
De surcroît, les variations de ventilation de débit cardiaque ont peu d'effets sur la concentration alvéolaire du N2O.
II s'agit donc d'un agent maniable qui répond bien aux impératifs actuels (hit and run », « on off.).

IV.2 L'usage du N2O permet de réduire les quantités d'agent principal de l'anesthésie consommées.
Ce fait, connu depuis longtemps avec les halogénés, a été confirmé avec le propofol puisque l'EC50 du propofol à l'incision cutanée est réduite de 6 pg/mL en l'absence de N2O à 4,5 pg/mL en présence de 70% de N2O.
Cette réduction de la consommation d'agents hypnotiques souvent onéreux peut entraîner une économie d'environ 20% du coût pharmacologique de l'anesthésie .
 
IV.3 Le protoxyde d'azote est avant tout un analgésique ;
Les interactions avec les halogénés et la sédation observée lors de l'administration de N2O semblaient le placer plutôt dans la catégorie des hypnotiques. En fait, le protoxyde d'azote est avant tout un analgésique.
Il présente même toutes les caractéristiques d'un morphinomimétique  :
- il agit directement et indirectement sur les récepteurs aux opiacés ;
- ses effets sont antagonisés par la naloxone ;
- il existe une tolérance croisée avec la morphine;
- ses effets sont potentialisés par l'inhibition des enképhalinases ;
- il provoque la libération d'opioïdes endogènes.
Les propriétés antalgiques du protoxyde d'azote sont amplement documentées en clinique, en particulier chez l'enfant ; il diminue la douleur et l'anxiété lors de la suture de plaies .
Il est aussi efficace pour réduire aux urgences des fractures fermées simples que l'association péthidine + prométhazine IM  ou que l'ALRIV.
Il améliore la tolérance à la ponction veineuse chez l'enfant, soit associé à la crème EMLA®, soit même comparé à la crème EMLA®.

V. Peut-on envisager de trouver un produit de substitution au N2O ?
Le seul agent qui présente actuellement des propriétés proches de celles du protoxyde d'azote sans entraîner de pollution atmosphérique et avec une stabilité hémodynamique remarquable est le xénon. Cependant, les coûts prohibitifs d'usage de ce gaz rare et la pauvreté actuelle de la littérature à son sujet ne laissent pas envisager une mise à disposition rapide en pratique clinique.