que c'est beau...... OAP. C'est la faillite totale et brutale du ventricule gauche ;
L’œdème aigu du poumon (OAP) survient lorsque du liquide d'origine plasmatique diffuse dans les espaces extravasculaires du poumon.
Deux types d’œdème pulmonaire sont distingués. Leur traitement est radicalement différent.
http://www.besancon-cardio.org/cours/24-oedeme.phpL’œdème par hyperpression capillaire pulmonaire (œdème pulmonaire cardiogénique).
L’œdème par altération de la membrane alvéolo-capillaire (oedème lésionnel).
Dans les deux cas, le tableau réalise une dyspnée aiguë souvent sévère. Le pronostic vital est en jeu. L’œdème aigu du poumon quelqu'en soit la nature est une urgence diagnostique et thérapeutique.
Son traitement exige l'identification précise de la cause mais ce n'est pas du domaine de l'ambulancier.
Au SMUR, l'OAP du petit matin est relativement courant, on retrouve les signes suivants :
- Dyspnée de repos,
- Polypnée,
- Tachypnée,
- Crépitants ventilatoires,
- Mousse de couleur saumon (cas les plus graves),
- Tachycardie (> 110/min),
- HTA (souvent aux alentours, voire supérieure à 18/10),
- Odèmes des Membres Inférieurs,
- Position antalgique spontanée : assis bras et jambe pendantes,
- Angoisse majorée,
- Sensation d'étouffement.
La prise en charge est classique :
- Deux bouffées de TNT (Trinitrine),
- ECG,
- Masque à Haute Concentration d'oxygène avec un débit entre 12 et 15 litres par minute.
- Voie Veineuse Périphérique (250 ml de NaCl),
- 80 mg de Furosémide en bolus,
- 250 mg de Furosémide en Pousse Seringue Electrique,
- Bolus de Risordan,
- Risordan en PSE,
- VNI (Ventilation Non Invasive) de plus en plus souvent, pour éviter l'intubation).
- Transport en position assise, jambes pendantes.
En gros, c'est le déroulement de la prise en charge par le SMUR :ange:
Plusieurs choses dites, certaines justes et d'autres non.. quoique !
Il y a deux mécanismes principaux :
1) mécanisme cardiaque, le plus courant. On le trouve volontiers au petit matin. C'est effectivement une insuffisance cardiaque gauche (parfois globale d'ailleurs) : le cœur droit pousse normalement le sang dans les poumons, mais le gauche n'est pas capable d'absorber le débit. Résultat, la pression sanguine augmente dans les poumons et les capillaire, étirés, dilatés et sous pression, commencent à laisser passer l'eau du sang (plasma) dans les alvéoles. Comme la respiration se fait, il y a mélange entre air et eau + liquide surfactant, qui créé une émulsion (comme pour la mousse avec le prémélange !). Cette mousse, blanchâtre, empêche les échanges gazeux, donc moins d'arrivée d'O2 et moins d'élimination de CO2. Et c'est elle qu'on entend crépiter au passage de l'air. S'il y a passage d'hémoglobine, la mousse se colore en rouge + blanc = rose, saumoné.
Les bronches et bronchioles s'irritent, donc elles sécrètent du mucus pour se protéger et réduisent leur calibre (mécanisme apparenté à celui de l'asthme… on parle parfois d'asthme cardiaque d'ailleurs). Résultat, l'air doit passer dans un tuyau plus petit et encombré, donc pertes de charge augmentées et donc efforts supplémentaires à faire pour les muscles respiratoires, alors que l'O2 commence à manquer !
Certains de ces OAP sont cataclysmiques, mais la récupération peut être très rapide également si le patient répond bien au traitement.
2) mécanisme lésionnel, moins connu : il fait suite à une exposition à certains produits, comme les hydrocarbures, les solvants et autres sympathies chimiques. Le mécanisme peut être lésionnel pur, par action sur les capillaires pulmonaires qui se mettent à devenir poreux et à laisser passer l'eau du sang.
3) mécanisme mixte, lésionnel + cardiaque, toujours suite à intoxication qui va attaquer et l'appareil respiratoire et le cœur.
A priori, il ne s'agit donc pas d'une infection des poumons. Mais, une infection des poumons peut fatiguer le cœur (quand il est déjà bien fatigué….) et donc provoquer un OAP (ou sub OAP qui est le stade plus léger) par insuffisance cardiaque "de fatigue"…
Le diagnostic est naturellement médical, donc seul un médecin peut dire qu'il d'agit d'un OAP. Pour nous, il s'agit d'une détresse respiratoire, bruyante et avec expectorations parfois… Ni plus ni moins.Les signes :
A : encombrement bronchique ... on ne peut pas faire grand-chose au niveau secouriste.
B :
- Dyspnée de repos, (dyspnée = difficulté respiratoire ressentie par la victime)
- Polypnée,
- Tachypnée, (polypnée et tachypnée = même chose en général)
- cyanose, parfois très prononcée, avec des saturations qui font peur !
- Crépitants ventilatoires, : souvent à l'auscultation médicale. Parfois, on peut l'entendre sans stétho !
- Mousse de couleur saumon (cas les plus graves), oui, rare qd même. La mousse est d'abord blanche, mais pas toujours non plus.
- Sensation d'étouffement : oui, c'est une noyade par l'intérieur…
C :
- Tachycardie (> 110/min),
- HTA (souvent aux alentours, voire supérieure à 18/10). Si la TA est basse, on est pas dans la m…
- Odèmes des Membres Inférieurs,
D :
- Angoisse majorée : oui comme pour tout pb respiratoire = rassurer sans oppresser les gens
- il peut y avoir obnubilation, désorientation voire troubles de la conscience (hypoxie, hypercapnie)
E :
- Position antalgique spontanée : assis bras et jambe pendantes : je dirais plutôt position "de confort", à respecter le plus possible (antalgique fait plus référence à de la douleur).
Les jambes pendantes permettent de limiter la quantité de sang présente dans le tronc, par gravité, et don de limiter la pression dans les poumons.
Pensons à enlever les bandes ou bas de contention quand il y en a !!!La prise en charge est classique :
- Deux bouffées de TNT (Trinitrine), (parfois qu'une seule : la TNT peut être dangereuse et les victimes peuvent facilement faire un collapsus ensuite. A doser en fonction de la TA initiale donc en surveillant la TA +++ (2 très mauvaises expériences avec TNT)
- ECG : oui, car l'origine peut être un infarctus du myocarde
- Masque à Haute Concentration d'oxygène avec un débit entre 12 et 15 litres par minute. : en secourisme, on commence à 9L/mn et on augmente à 12 voire 15L/mn si le sac se collabe
- Voie Veineuse Périphérique (250 ml de NaCl), = débit limité + (garde veine) pour ne pas surcharger la "pompe" qu'est le cœur.
- 80 mg de Furosémide en bolus : 1mg/Kg renouvelable (risque de troubles du rythme si taux de potassium bas ; gros soucis à gérer ensuite : ça remplit la vessie à grande vitesse… donc il faut la vider… et dans le VSAV, un peu rock'n roll parfois !!)
- 250 mg de Furosémide en Pousse Seringue Electrique : pas systématique, un second bolus peut parfois suffir
- Bolus de Risordan : (= TNT) oui, si TA élevée, pour la faire baisser tout en augmentant le perfusion coronaire… mais contre indiquée dans certain cas (nécrose droite)
- Risordan en PSE : idem ci-dessus.
Comme dit, si la tension est basse…. Ouille ouille ouille mazette !!
- VNI (Ventilation Non Invasive) de plus en plus souvent, pour éviter l'intubation) = oui, grande révolution ça…. Ça évite pas mal d'intubation si bien toléré…
- Transport en position assise, jambes pendantes :
oui, avec toute la problématique liée à la sécurité pdt le transport
comment attacher une victime assise sur le côté du brancard… moi perso, je déconseille aux chefs d'agrès de la faire….
D'un point de vue médicamenteux, de la morphine peut-être proposée, pour calmer la polypnée et jouer aussi un peu sur la TA.
Parfois, la dobutamine (DOBUTREX) peut améliorer les choses : amélioration du travail cardiaque sans augmenter la consommation en O2 ce qui est intéressant si hypoxémie + effet vasodilatateur vasculaire (donc encore baisse de la TA).
Enfin, on rajoute régulièrement un aérosol de terbutaline (BRICANYL) et d'itratropium (ATROVENT) qui a un effet direct sur les bronches : augmentation du calibre et assèchement, d'où facilitation de la respiration.
Il me semble que pour l'O.A.P. lésionnel, des corticoïdes peuvent être administrer, à confirmer…
Enfin, en médecine de brousse, un traitement a priori barbare mais efficace : la saignée… elle n'est plus pratiquée chez nous, mais, en évacuant du liquide, on évacue de la pression, et donc on fait baisser l'OAP !
CAT ISP :
- installation jambe pendante, en garantissant la sécurité en cas de PC
- O2 haute concentration (éventuellement sat à l'air libre, si c'est possible de suite….)
- mesure de la TA (classiquement aux deux bras)
- monitorage
- VVP faible débit
- enlever contentions aux MI
- si possible, enregistrer un ECG
- repérer les allergies, le traitement médical
- si possible, une kaliémie et/ou un ECG récents
- penser au pipi pdt le transport.
- si baisse brutale de la TA, penser à retirer le patch de TNT qu'on rencontre souvent…
