Faut il a tout prix suivre les référentiels a la lettre ?

[MaxNY]

Bonsoir,
j'ai vite fait survolé ce sujet dans un autre topic mais comme cela prêtait a discution, et vu qu'il n’était pas le sujet principal, j'en recréé un...
Amis ambulanciers,  pompiers et infirmiers donnez votre avis sur le cas et si oui ou non il faut respecter les référentiels à la lettre....

Cas vécu en début de carrière...

Vous êtes ambulancier privé, vous faites un retour à domicile suite à hospitalisation...
Pour le moment rien n'est grave, c'est grosso-merdo  la routine...
Le patient, suite à un cancer a son diaphragme totalement inactif, afin de continué à vivre et respirer celui-ci porte 24h/24 un appareil respiratoire raccordé a un masque qui lui administre de l’oxygène de force.

Durant le transport, deux kilomètres avant son domicile, son appareil se met a "bipper" (batteries défectueuses vous aurez eu dix minutes d'autonomie au lieu des cinq heures normale...) avant de s’éteindre dans les vingt secondes suivantes.... et malheureusement le convertisseur de l'ambu ne fonctionne pas donc impossible de raccorder au secteur...

Alors que fait on ? suit on les référentiels de secourisme ou ambulanciers ?

nous avons une victime consciente qui ne respire pas avec un pouls.
Cette personne ne respire pas suite à sa maladie non pas a une obstruction des voie aérienne donc on oublie Heimlich...
On peu aussi commencer une RCP car nous savons très bien que cette personne va tomber en arrêt d'ici peu de temps... ah non le référentiel nous dit qu'on ne commence une RCP que sur un inconscient...

Alors on fait quoi parce que pendant que l'on réfléchit le temps s'écoule....

Une des principale qualité de l'ambulancier est le dialogue qu'il instaure avec les patients, donc en se tenant aux référentiels je pourrais très bien regarder mon patient droit dans les yeux et lui expliquer ce qui va se passer :

" Monsieur, vous ne pouvez plus respirer car votre appareil est en panne, et je vous explique ce qui va ce passer :
premièrement je ne peu rien faire car mes référentiels me l'interdisent, je dois attendre que vous tombiez inconscient du au manque d’oxygène, après je commencerai la réanimation car je sais que peu de temps après votre cœur est sensé lâcher, et il lâchera... mon collègue et moi même essayerons de vous maintenir en vie en attendant l'arrivé du SAMU d'ici une vingtaine de minutes... si vous survivez à cela vous aurez sans doutes de graves séquelles en plus de tout ce que vous avez déjà... sinon c'est que vous serez mort....."

Ou j'oublie mon référentiel, me rappel que dans "référentiel" il y a "référent" ce qui implique que je dois m'en servir en tant que référence pour les cas banals mais que dans certaines situations seul la faculté d'adaptation de l’être humain peut résoudre un problème...

Mise en place rapide du BAVU en attendant que le collègue conduise le plus vite jusqu'au domicile (une minute) où nous pourront raccorder cette machine au secteur et conseillerons à l’épouse de cet homme de contacter le fabricant au plus vite...

Ceci est une situation non référencée comme on en rencontre tout les jours...
On dit des ambulanciers qu'ils sont "non décisionnaires" et je suis plutôt d'accord.....sur le papier.
Car dans la réalité, si une équipe SMUR a son médecin en permanence, les ambulanciers privés se retrouvent de plus en plus souvent seul face a des cas atypique du au manque d'informations transmises en urgence (difficulté des témoins a décrire ce qui ce passe car manque de formés au premier secours en France) ou comme ici juste une série d'événements malencontreux...

Tous le jours des ambulanciers doivent prendre des décisions afin de stabiliser un patient avant de transmettre au centre 15.

Ceci est mon point de vue est pour moi comme dit dans un topic précédent un référentiel n'est pas une bible, tous dans notre milieu, de l’auxiliaire au médecin sommes protocolés pour certaines situations, mais si les cas rencontrés ne sont pas dans le manuel de référence donc non protocolés doit on arrêter de réfléchir ? sommes nous des machines ou avons nous la capacité d'adaptations  ?

Alors faut il respecter les référentiels à la lettre (si vous le connaissez par cœur), ou essayer de trouver des solutions dans le plus profond de nous même ?

[Rusty]

Le cas que tu nous décris est enseigné : il s'agit simplement d'un arrêt ventilatoire, un peu particulier certes mais arrêt ventilatoire quand même... l'ambulancier prendra donc le contrôle de la ventilation au BAVU comme on lui a appris à l'IFA.  
La notion de conscience ne rentre pas en jeu dans l'arbre décisionnel.

Ce qui me choque plus, c'est que le convertisseur de ton ambulance ne fonctionnait pas  

Sinon, je suis d'accord avec toi sur le fond (s'adapter à une situation sans se bloquer avec un GNR qui n'apporte pas une solution toute prête à chaque problème) mais dans l'ensemble, le champs d'action d'un ambulancier privé sera faible, ne serait-ce que par le matériel mis à sa disposition  

Il faut se dire aussi que les recommandations ne sortent généralement pas d'un chapeau mais que quelques personnes y ont un peu bossés.
Si l'on réfléchis un poil et avec un soupçon d'initiatives, on s'en sort très bien avec les GNR (vu la matériel et les connaissances, encore une fois)  

[neutron - crf]

Dans de nombreux cas on sort du référentiel !
Par exemple, le coalgan, (tellement de fois interdit puis, réautorisé, qu'on sait même plus si on a le droit ... )
Vous faites un poste sur un judo, vous avez, il me semble, deux minutes pour soigner le compétiteur avant qu'il soit disqualifié. Sur un saignement de nez, je me vois mal l'assoir, lui faire comprimer sa narine pendant que le chrono tourne, avec la niak du combat en lui ... cela serait du n'importe quoi !!! Donc on sort du référentiel, on met une moitié de mèche de coalgant dans la narine en précisant au combattant qu'il doit revenir nous revoir à la fin de son combat.
Ça fait de nombreuses années que les anciens fonctionnent comme ça et il n'y a jamais eu de problème.

[loulig]

Bon, pas mal de choses m'interpellent dans votre cas.

D'abord le cas lui même:

_ le diaphragme n'est pas le seul muscle de la respiration, il est tout à fait possible de réeduquer le patient à l'utilisation de ses muscles accessoires. On n'en fera pas un marathonien, et il lui faudra une assistance respi au moins nocturne, mais il ne sera pas totalement dépendant de sa machine.

_ un patient totalement dépendant d'une machine pour la ventilation ne sera pas ventilé au masque facial, mais sera trachéotomisé.

Ensuite la prise en charge du cas:

Votre patient avait une dépendance TOTALE à sa machine :

_ mais vous n'avez pas vérifiez votre matériel qui lui aussi est défectueux
_ vous n'avez pas demandé de consigne en cas de panne de la machine


Ce que je me demande également, et c'est la question que vous ne soulevez jamais, c'est à quel moment vous envisagez d'appeler la régul. Parceque si vous avez un doute ou un problème, il est tout à fait licite d'appeler la régul qui vous donnera des consignes adaptées à la situation.

Comme l'a dit Rusty, les reférentiels sont le produit de centaines d'analyses internationales travaillées par des collèges de médecins experts. Il sont rédigé de telle façons que, quoi qu'il arrive, si vous les appliquez, vous vous en sortirez jusqu'à l'arrivée des renforts, ou jusqu'à ce que vous ayez des consignes adaptées à la situation particulière qui vous préoccupe.

Encore une fois je ne vois rien ici qui vous oblige à sortir des référentiels.

Ça fait de nombreuses années que les anciens fonctionnent comme ça et il n'y a jamais eu de problème.

Donc comme il n'y a jamais eu de problème, vous en déduisez qu'il n'y en aura jamais ?

[MaxNY]

@Rusty: Je ne sais pas si c'est parce que je n'ai passé que la formation auxiliaire mais le contrôle de la ventilation au bavu chez un conscient n'a pas été abordé à l'IRFA.

@Loulig: Il est vrai que si nous vérifions tout les jours le matériel de secours et le fonctionnement de l'ambulance nous avions souvent négligé le convertisseur car jamais utilisé... jusqu'au jour où....
Négligence rattrapée depuis... faut un accident ... hélas !!!
Concernant les consignes, le patient ne pouvait que communiquer via son regard... Sa femme est complétement déconnectée des réalités depuis que son mari est dans cet état.
Et les médecins ou inf ? c'est comme partout il y a des bons et des moins bons services !!
Comment êtes vous reçu quand vous demandez des infos a un service qui laisse ses patients seul, non pas dans son aile mais dans le hall des ascenseurs ??
Après sur la pathologie du patient je ne pourrais pas te donner plus d'infos c'est tout ce que son épouse nous avais donné, néanmoins celui ci avait une assistance respiratoire au respirateur artificiel au masque H24.
Pour la regul, étant donné que nous étions plus que très proche du domicile du patient, on avait décidé (à tord pour certains...) de foncer jusque chez celui-ci  afin de rebrancher sa s**operie de machine.
Après je dois avouer qu'en passant devant le "marché plus" l'idée m'a traversé de s’arrêter de débrancher le premier frigo et rebrancher le respirateur, puis appeler la regul.
Si nous avions pas été si proche du domicile c'est ce qui aurait été fait.

@loulig et neutron: Certe il ne faut pas en déduire qu'il n'y aura jamais de problème...
Mais comment faire alors si on a pas le choix ?

[loulig]

Ce qui est certain c'est que si vous décidez de vous affranchir des protocoles, il vous faut de solides connaissances théoriques et pratiques.

Le gros problème c'est que si on a une bonne idée de ce que l'on est capable de faire, on ne mesure jamais l'étendue de ce qu'on ignore. Et qu'en sortant du protocole, on s'aventure dans un terrain que l'on maîtrise rarement (et surtout dont on imagine pas ce qu'on n'est pas capable de maîtriser).

Il est facile de voir les limites de ses compétences, mais en sortant du strict cadre de nos prérogatives on risque très rapidement de se retrouver dans une situation où l'on ne maîtrise plus rien. Et pour cause, ça dépasse nos compétences.

Il y a par exemple une étude publiée dans les AFAR qui montre que les médecins urgentistes surévaluent très fortement leurs compétences en matière de gestion des voies aériennes. Que la plupart ne maîtrisent aucun algorythme d'intubation difficile, et que dans un grand nombre de SMUR gérés par des urgentistes, il n'y a pas la matériel nécessaire à l'intubation difficile (eschmann, fastrach ).

Le problème touche donc tous les niveaux d'intervenants.

Par ailleurs en sortant du cadre des protocoles on travaille sans filet et au moindre problème (même si ça n'a pas de rapport avec les gestes que vous avez mis en oeuvre) vous risquez très gros.

[loulig]

@loulig et neutron: Certe il ne faut pas en deduire qu'il n'y aura jamais de probleme...
Mais comment faire alors si on a pas le choix?

Dans le cas cité par neutron on a tout à fait le choix.

Ici il s'affranchit du référentiel pour que la victime puisse continuer sa compétition. Peu importe les raisons : ne pas perdre le marché, se faire bien voir par les organisateurs, la beauté du sport, ou la flegme de devoir s'expliquer avec les organisateurs sur le pourquoi du comment-on-fait-notre-travail-et-que-s'il-n'est-pas-content-il-signe-une-décharge.

Mais dans son cas, il n'y a absolument aucune justification médicale à sortir d'un quelconque cadre.

Et le "on a toujours fait comme ça" à le don de m'irriter prodigieusement.

[intense]

Bonsoir,

Comme Rusty, je suis d'accord qu'il faut s'adapter à la situation. Et que parfois on a pas trop le choix, c'est système D. Ce serait franchement très hypocrite de dire le contraire. Maintenant en terme de fréquence ça représente un petit nombre d'interventions, globalement le RN apporte des solutions pour les situations courantes rencontrées.
En tout cas je milite contre le stéréotype de secouriste bête et discipliné qui ne voit que par les fiches en oubliant le patient/victime. Savoir réfléchir c'est mieux.

Pour le Coalgan, je suis sur que ça pourrait faire l'objet d'un sujet de discussion où certains se toucheraient l'objet pendant des mois. Plus sérieusement Neutron - crf, je crois que ce n'est tout simplement pas dans le RN, comme ça on ne t'emmerdera pas.

Ça me fait penser au débat sur l'Hémoclar et les crèmes de massage

[jonath2403]

Dans de nombreux cas on sort du référentiel ! Par exemple, le coalgan, (tellement de fois interdit puis, réautorisé, qu'on sait même plus si on a le droit ... )
Vous faites un poste sur un judo, vous avez, il me semble, deux minutes pour soigner le compétiteur avant qu'il soit disqualifié. Sur un saignement de nez, je me vois mal l'assoir, lui faire comprimer sa narine pendant que le chrono tourne, avec la niak du combat en lui ... cela serait du n'importe quoi !!! Donc on sort du référentiel, on met une moitié de mèche de coalgant dans la narine en précisant au combattant qu'il doit revenir nous revoir à la fin de son combat.
Ça fait de nombreuses années que les anciens fonctionnent comme ça et il n'y a jamais eu de problème.

Personnelement je gère un DPS pour un tournoi de judo tous les ans et j'ai fait disparaitre le coalgan de notre matériel même si avant d'autres faisaient comme ça et n'ont pas eu de problèmes. Il y a des règles, des réferentiels que l'on se doit de respecter.

Je pense que l'on peut toujours rester dans le cadre, mais que parfois les référentiels ne fixent pas toutes les conduistes à tenir car parfois on va tomber su un cas atypiques mais on a une régulation médicale pour ça.

En revanche il y a desfois où les référentiels (notamment PSE2) il manque des explications qui pourraient être utiles.

[jp77]

jonath2403, peux tu donner des exemples
merci

[jonath2403]

Pour les immobilisations du rachis, il est indiqué que l'on ne doit pas laché un maintien-tête jusqu'à immobilisation complète de la colonne vertébrale. Ensuite pour le relevage à l'aide du brancard cuillère vers le MID, il est indiqué que l'on peut notamment l'utiliser lorsque nous sommes que 3 équipiers. Mais au moment où il faut transférer le brancard cuillère et garder le maintien tête, on est vite très mal à l'aise au risque de mobiliser le rachis de la victime ou de ne pas travailler dans de bonnes conditions pour les 2 équipiers qui se chargent du transfert.

Toujours dans les immobilisations, il est très bien vu comment poser l'ACT, il est bien dit que c'est notamment pratique pour les victimes se trouvant dans un véhicule et ayant subit un accident. Une fois l'atelle posée, rien n'est dit pour sortir cette victime du véhicule, les techniques avec le plan dur ne faisant partie que des formation de premiers secours routiers et non dans le PSE2. J'ai vu ce que ça peut donner en entrainement avec des équipiers n'ayant suivi que la formation de PSE2 et... ça fait peur.

[Rusty]

Relevage du trauma rachis à 3: Plan dur.
Pour un MID,il faudra être au moins 4.

[neutron - crf]

C'est pas une question de fleme ou d'image, c'est juste que sur le tapis, aucun trace de sans ne doit apparaitre, donc il faut stoper totalement tout saignement. Je vois mal faire disqualifier un combatant sur un championat parce qu'on a mis 3 minutes a faire arreter son saignement de nez ...

Pour ce qui est des gestes, le referentiel donne juste le file conducteur, chaque cas est different et il faut toujours s'adapter.
Trop suivre le referentiel a meme été "dangeureux" pour moi. Mon premier "cas serieux", en civil : un garcon de mon age fait une crise convulsive, jusque la ça va, on ecarte les personnes qui retiennent les convulsions et on attend. Fin de la crise, inconscient, bascule de la tête impossible mais la ventillation est bien perseptible, CCC et on le met en PLS mais ... pas moyen de positionner les membres (tout raidi) comme dans ce foutu referentiel, je me suis retrouvé un peu perdu  J'ai une victime inconsciente, on peut ni basculer la tête, ni mettre les membres comme dans le referentiel. Mon referentiel dit que sur une victime inconsciente, CCC, bascule de la tête et on fait la jolie PLS toute bien geometrique, sauf que la ... sans experience, tu panique un peu et t'as un gros trou. SOS ! Je l'ai mis sur le coté comme j'ai pus, mais ce jours la je serais bien partie en courant 

Cas similaire, quelques mois après, j'ai bien retenu la leçon de la fois precedente et tout c'est tres bien passé.

A retenir : le referentiel apporte le file conducteur, la conduite a tenir quand tout est vraiment parfais, sauf que sur le terrain, tellement d'ellement changent qu'on est obligé de s'adapter et de pas appliquer le referentiel a la lettre.

[loulig]

  Bien évidemment vous êtes censé appliquer les référentiels en fonction de la clinique et de la physiologie de votre victime ...
 Si vous avez une victime avec deux bras en mousse vous pouvez vous abstenir de chercher la sensibilité et la motricité des membres supérieurs...
Ce n'est pas l'application du RN qui a été dangereux dans le cas que vous décrivez. C'est parce que vous avez voulu répeter par coeur LA situation que l'on vous avait décrit lors de votre apprentissage.

Le RN donne des techniques pour effectuer des gestes, bien entendu si vous avez une impossibilité physique de réaliser ces gestes, vous faites comme vous pouvez. Ca ne vous fait pas sortir du cadre pour autant.

On évoque justement ici les cas litigieux où il y a une ou des alternatives qui semblent meilleures, plus adaptées, ou plus judicieuses que celles pronées les référentiels. Alternatives qui nous ferait franchement sortir du strict cadre des référentiels.




Pour reprendre le cas de votre compétition de judo, la situation est très différente. Vous n'avez aucune obligation (ni le droit d'ailleurs) de distribuer du coalgan. C'est simplement pour le confort des compétiteurs que vous le faites.

Chez moi c'est plutôt du hand qu'on fait. Et bien pendant des années on a fait des strap pour que les joueurs puissent continuer la compétition. Et puis on a demandé à l'organisateur de payer un médecin ou un kiné pour le faire.
Et bien ma fois, ça c'est bien passé. On continue à assurer le dispositif de secours, et on aide le médecin et les kinés à faire leurs straps.

De la même manière si vos judoka veulent continuer à concourir lorsque la compression de la narine ne suffit pas, et bien vous vous adjoignez le concours d'un médecin, ou vous leur dites de s'acheter eux même leur coalgan. Mais vous n'êtes absolument pas dans une situation où vous "n'avez pas le choix".

[loulig]

Il y  a plusieurs situations qui peuvent se présenter.

D'abord il y a l'impossibilité technique, physique d'appliquer les différents protocoles. Ce sont des situations marginales où on fait comme on peu. Mais l'immense majorité des cas peut se traiter en suivant strictement les différents référentiels.


Ensuite on peut se retrouver face à une situation totalement imprévue non protocolée. Là encore ce sont des situations peu fréquentes dans lesquelles, comme dans les cas précédents on pourra de toutes les façons demander une aide à la régul (médicale ou pas).


Par contre il existe un grand nombre de situations où les équipiers ont des compétences supérieures ou supposées comme telles à celle que leur confère leur diplôme officiel. Compétences qui leurs permettent de trouver des réponses alternatives au techniques proposées par les différents protocoles.

Plusieurs exemples:

_ des PSE 2 sont face à une victime angoissée et polypnéique, sans autre signes. La victime nous dit faire fréquement des crises d'angoisses, et pense en faire une en ce moment. Bon, faut il réellement la mettre sous O2 ?

_ dans un concert de rock, vous avez plusieurs victimes qui présentent des troubles de la consciences, certaines des vomissements,... le tout dans un contexte d'alcoolisation massive et festive. Faut il toutes les évacuer vers le SAU le plus proche ? L'équipe médicale doit elle sédater, intuber et ventiler toutes ces victimes qui présentent un GSC < 8 ?

_ un SPV képi noir, IADE dans le "civil" se retrouve sur un ACR, il dispose (par hasard) d'une mallette médicale, qui contient de quoi intuber et perfuser. Il n'arrive pas à joindre la régul. Que faire ?


_ un urgentiste (CAMU) doit sédater un patient. Il a sa disposition de l'éthomidate, mais aussi du propofol. Problème, il n'est pas autorisé à utiliser du propofol, pourtant ce produit, lorsqu'il est bien utilisé est plus "efficace" que l'ethomidate. Il est tentant pour lui de faire fi de ces vilains textes qui l'empeche d'utiliser le propofol...

_ les recommandations internationales pour l'induction à séquence rapide c'est penthotal/célocurine. Pourtant on utilise depuis des années le propofol dans cette indication. Avec des résultats plus que satisfaisants.

....

La liste est sans fin. Mais effectivement, on se retrouve tous à un moment dans la possibilité de dépasser plus ou moins largement les protocoles qui nous sont autorisés. Le tout est de bien comprendre ce que cela implique. Notamment en cas de gag.