Auteur Sujet: Réactivité à la douleur dans un comas non traumatique !  (Lu 2070 fois)

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Hors ligne Jeano 11

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Réactivité à la douleur dans un comas non traumatique !
« le: 24 septembre 2014, 14:49:01 »
Un coma traduit une défaillance de la formation réticulée activatrice ascendante (FRAA) du tronc cérébral qui constitue le support neurophysiologique de la vigilance.
Il peut apparaître d’emblée ou faire suite à une obnubilation ou à une stupeur. En cas d’obnubilation, il persiste une réaction aux ordres complexes :
le patient répond à un ordre oral et écrit, exécute les ordres, l’orientation temporospatiale est normale, la réactivité est moins rapide et moins précise.

Lors d’un état stuporeux, la réactivité à des stimuli extéroceptifs simples persiste (appel du nom, stimulation auditive, stimulation nociceptive), la réponse obtenue est un geste ou une parole. Dans le cas du coma, seule la réaction aux stimulations nociceptives est obtenue.

Avant l'arrivée des secours médicalisés  :ambu:
Le coma est un diagnostic médical ; un témoin intervenant (premiers secours) n'a pas la possibilité de distinguer le coma d'une inconscience transitoire.

L'inconscience se distingue par :
- l'absence d'action spontanée, la personne ne parle pas, ne bouge pas, n'ouvre pas les yeux ;
- l'absence de réaction à une sollicitation, la personne ne réagit pas lorsque le secouriste lui touche la main, lorsqu'il lui pose une question simple (« Vous m'entendez ? »), lorsqu'il lui donne un ordre simple (« Serrez-moi la main ! »).

Dès lors que le secouriste constate l'inconscience, il convient :
- de desserrer les vêtements pouvant gêner la respiration (foulard, cravate, col, ceinture, premier bouton du pantalon) ;
- de s’assurer qu'il ne s’agit pas d'un arrêt cardio-circulatoire, la personne doit respirer spontanément lorsque le secouriste lui bascule prudemment la tête en arrière ;
- si la personne est allongée plat dos, la mettre en position latérale de sécurité (PLS) ; sinon, la laisser en place sauf nécessité d'un dégagement d'urgence ;
avertir les secours ;
- attendre auprès du patient l'arrivée des secours ; ne plus toucher le patient jusqu'à l'arrivée des secours, maintenir les badauds à l'écart.

Premiers gestes :
Un examen initial rapide est indispensable pour s’assurer de l’intégrité des fonctions vitales (ventilation, TA, rythme cardiaque, température) qui justifient des gestes d’urgence (cf. infra).
Rechercher : une raideur de nuque, une hémiplégie, des troubles oculomoteurs évidents, réaliser un examen général (auscultation cardiaque et pulmonaire, palpation abdominale).
Faire un dextro pour éliminer une hypoglycémie.
Déshabiller le malade, recherche de toutes indications externes d’une étiologie évidente : traumatisme, purpura, trace de piqûres…
Obtenir auprès de toutes personnes (famille, médecin, pompiers, voisins) le maximum de renseignements : antécédents, circonstances entourant le coma, prise de toxique, mode d’installation progressif ou brutal, signes d’accompagnement, crises convulsives, traumatisme.

Réactivité à la Douleur :
Étudiée par friction du sternum (les bouts des phalanges frottent le sternum en gros le dos de notre main frotte le sternum plus acceptable que de tordre le mamelon à proscrire) , pression du lit unguéal (c'est l'ongle où l'on appui dessus ou on le pince) , pincement du mamelon, pression du nerf sus-orbitaire, manœuvre de Pierre-Marie et Foy : avec votre doigt faire une compression du nerf facial derrière les maxillaires inférieures (sous l'oreille au niveau de l'articulation de la mâchoire).
On recherche une réaction d’éveil : ouverture des yeux, réaction d’orientation, réaction mimique (déficit facial central ou paralysie faciale).

Note : la doctrine de l'European Ressuscitation Council est de ne jamais laisser une victime inconsciente plat-dos, la mise en PLS est donc systématique si la victime est trouvée plat-dos, même en cas de suspicion d'un traumatisme rachidien, et d’autant plus facilement en cas d’ingestion d’alcool ou de produits toxiques dans les heures précédentes (à cause du risque de noyade en cas de vomissement, l’inconscience accélérant les effets chimiques dans les voies digestives non contrôlées qui peuvent alors évacuer leur contenu acide par action réflexe d’une façon pas toujours visible des autres témoins, ou en cas de salivation importante).
D’autre part, l’inconscience induit l’arrêt des contractions naturelles de la langue, dont l’arrière retombe alors sur le seul effet de son poids de sa position sur le palais dur vers celle du voile du palais mou, ce qui obstrue alors le passage de l’air d’autant plus facilement que le corps est allongé sur le dos sans relèvement de la nuque .
La PLS est la solution simple qui évite ces deux risques, mortels en quelques minutes.