Sommaire
Le contexte 3
Une problématique de santé publique 7
Un impact financier potentiellement lourd et un risque pour l’emploi 10
Conclusion 15
Le contexte
Le Président de la République, souhaitant mettre un terme à la guerre « entre les rouges et les
blancs dans le domaine de l’urgence », c'est-à-dire entre les SAMU et les Ambulanciers d'une
part, et les Sapeurs-Pompiers d'autre part, a demandé une concertation entre tous les acteurs
concernés.
Un comité dit "Quadripartite" regroupant le Ministère de la Santé, de l'Intérieur, SAMU de
France et les Urgentistes Hospitaliers (AMUF) a été organisé, mais, contre toutes attentes, les
Ambulanciers n'y ont pas été conviés. Cette exclusion des débats trouve sa conclusion dans la
solution proposée dans le cadre du référentiel commun du 25 juin 2008.
Ce référentiel « dit commun » écarte les Ambulanciers Privés du champ d’intervention de
l’urgence pour en réserver l’exclusivité aux seuls Sapeurs-Pompiers. Au-delà du constat
concernant les Ambulanciers Privés, cette exclusivité remet en cause toute l’organisation
actuelle de l’urgence comme nous serons amenés à l’expliciter dans ce dossier.
Pourtant un long chemin a été parcouru, avec le soutien de très nombreux SAMU, pour atteindre
un niveau de professionnalisme reconnu. Ce chemin trouve son épilogue avec la sortie annoncée
de l’officialisation du référentiel commun au travers d’un arrêté inter ministériel.
Retraçons en les principales étapes…
4
2000 à 2007 Les ambulanciers effectuent une révolution culturelle sur la voie de la
professionnalisation, avec l’appui des SAMU, à la demande et avec le soutien de la DHOS.
Suite à l’arrêté du 23/07/2003, les ambulanciers s’organisent autour d’une garde départementale
professionnalisée dédiée au SAMU pour répondre de façon coordonnée à l’urgence préhospitalière.
Les premières conventions départementales « tripartites » (SAMU-SDISAMBULANCIERS)
sont signées conformément à la circulaire d’application du 29 mars 2004.
2004 à 2008 Les organisations tripartites démontrent leur efficacité partout où il y a une
volonté commune. Les Sapeurs Pompiers Professionnels « semblent voir » d’un bon oeil la
complémentarité avec les Ambulanciers. En revanche, certains Sapeurs-Pompiers Volontaires
font pression pour une exclusivité de l’urgence réservée aux Sapeurs-Pompiers, rendant difficile
ainsi la signature de nouvelles conventions tripartites.
JANVIER 2007 Un rapport « inter inspection d’évaluation » sur le secours à personne dans le
GARD rapporte que « La situation qui prévaut dans le Gard est préjudiciable à l’intérêt
général car la qualité de service rendu n’est pas bonne ». Les têtes de chapitre sont claires :
- Des moyens mis en oeuvre par la collectivité surdimensionnés par rapport aux besoins
- Malgré l’abondance de moyens, la qualité de service à l’usager est perfectible
- La situation donne le sentiment que nous ne sommes pas à l’abri d’une crise grave
- Le SDIS prend en charge une série de prestations qui n’ont rien à voir avec ses missions
AVRIL 2007 Un rapport IGAS sur le secours à personne note l’évolution qualitative des
ambulanciers qui : « sont appelés à devenir de véritables auxiliaires de santé et de sécurité
civile auxquels il convient donc de reconnaître une véritable mission de service public.
SEPTEMBRE 2007 Au congrès de la Fédération Nationale des Sapeurs Pompiers, le
Président de la République, Monsieur Nicolas Sarkozy, devant la Ministre de l’Intérieur, Mme
Michèle Alliot Marie, demande aux Ministères concernés de clarifier la situation de
collaboration entre les intervenants de l’urgence : « Je vous sais gré de ne pas réduire le sujet à
une querelle entre rouges et blancs…/…Je ne veux pas de querelles de chapelles…/… Une
réflexion globale doit être engagée sur des idées simples… une répartition des compétences
dans le respect de chacun…/… J’attends des propositions de Madame le Ministre de la santé et
de l’ensemble des professionnels concernés… »
FÉVRIER 2008 Les Ministères concernés (Intérieur, Santé) mettent en place un comité
appelé « Quadripartite », supposé réunir tous les acteurs. Le Ministère de l'Intérieur inclut ses
représentants et invite la Fédération Nationale des Sapeurs Pompiers. La Santé inclut ses
représentants, invite SAMU de France, les Urgentistes Hospitaliers (AMUF), mais, à la surprise
de beaucoup d'acteurs du dispositif, les 4 Fédérations d’Ambulanciers sont exclues.
5
Les Ambulanciers s’insurgent, il leur est assuré qu’ils seront consultés, ce qui ne sera pas le cas.
Les réunions quadripartites se tiennent sans représentants des Ambulanciers.
22 MAI 2008 Un projet de référentiel « dit commun » est dévoilé. Il affirme le
caractère exclusif de l'intervention des SDIS en départ réflexe en cas de détresse vitale, excluant
de fait les Ambulanciers, qui pourtant effectuent quotidiennement des interventions d’urgence.
Le référentiel va même jusqu’à obliger le SAMU à missionner par réflexe les seuls
sapeurs-pompiers avant régulation médicale pour tout appel de détresse.
C’est la négation de la régulation médicale. Pour les Ambulanciers, c'est un séisme
professionnel.
A la lecture du projet, ils mettent alors immédiatement en garde leurs interlocuteurs contre les
"effets ravageurs" d’une telle rédaction. La DHOS (Direction Hospitalisation et Offre de Soins)
assure qu’il ne s’agit que d’un projet. Le Président de SAMU de France, confie aux
Ambulanciers « l’écriture du projet est ambigüe, le sens du référentiel définitif sera tout autre ».
JUIN 2008 Malgré les propos cités précédemment, le référentiel paraît, confirmant tous les
termes du projet présenté en mai 2008.
SEPTEMBRE 2008 Au congrès de la Fédération Nationale des Sapeurs Pompiers, Mme
Michèle Alliot Marie, Ministre de l’Intérieur et Mme Roselyne Bachelot-Narquin, Ministre de la
Santé, valident officieusement le référentiel. La signature du référentiel est qualifiée lors de ce
congrès « d'historique ».
OCTOBRE 2008 A l’initiative de la DHOS, un comité dit « tripartite », avec les SAMU
et les Ambulanciers, annoncé comme le « pendant» du comité quadripartite, version
Ambulanciers, est mis en place pour écrire le référentiel applicable aux relations entre les
Ambulanciers et les SAMU en présence de la Fédération Hospitalière de France.
NOVEMBRE 2008 De nombreux médecins, Directeurs de SAMU, s’inquiètent
officieusement d’une mise en oeuvre du Référentiel Quadripartite… Le Président de SAMU de
France affirme aux ambulanciers en réunion officielle à la DHOS que ce référentiel n’est pas
adapté.
FEVRIER 2009 Alors que le Président de SAMU de France avait dénoncé par voie de
communiqué le référentiel commun, à la surprise générale, il se désolidarise du référentiel
miroir avec les Ambulanciers. Dans un courrier à Madame le Ministre de la Santé, il
recommande l’application en l’état du référentiel commun.
La FHF, par ailleurs, s’inquiète ouvertement de la parution prochaine de ce référentiel commun.
6
SUR LE TERRAIN, de MAI à DÉCEMBRE 2008, l’exigence de complémentarité des
moyens apparaît comme une évidence.
Par exemple, nous observons en Corrèze :
Des capacités de mobilisation de moyens professionnels mal utilisées
Un dimanche de décembre sur la commune de Meyssac, une jeune fille présente un traumatisme
au bras dans un gymnase. Les sapeurs pompiers sont déclenchés. Le centre de secours pompiers
de la commune n’a pas le personnel suffisant pour intervenir. Le VSAV de Brive (distant de
20 km) est sollicité.
Une ASSU avec des professionnels de santé était disponible à 5 minutes de l’intervention.
Le 21/11 à 5h30 à Vignol : Mme R. appelle sur le standard d’un pôle ambulancier, pour malaise.
Elle précise que les pompiers ont été appelés, mais ne viennent pas. » Le pôle ambulancier
contacte le SAMU qui répond : « N’intervenez pas, les pompiers sont partis en départ réflexe ».
20 mn plus tard, le SAMU rappelle le pôle ambulancier pour intervenir car ce patient est suivi
en neuro-chirurgie à Limoges et les sapeurs-pompiers sur place ne peuvent pas y aller parce
c’est hors secteur.
Des conséquences dramatiques liées à une mauvaise utilisation des moyens disponibles
Le 02/09 à 19h 50, Objat : Le SAMU déclenche une ambulance ASSU au 2 rue Jean Moulin
pour « personne inconsciente, peut être OAP (oedème aigu du poumon), engagement également
du SMUR ». Le délai d’intervention est de 4 mn mais l’ASSU est annulée presque à destination,
les pompiers étant engagés. L’ASSU rentrera disponible pour laisser place aux pompiers
volontaires qui se présenteront 10 mn après l’annulation de l’ambulance privée. Monsieur T, 72
ans est décédé…
Les moyens ambulanciers sont-ils performants ?
Le 11/12 à Objat : M. L. 46 ans est victime d’un malaise cardiaque Place Jean Lagarde. L’appel
arrive au Centre 15 à 10h41, qui déclenche une ambulance privée à 10h45. L’ASSU arrive sur
les lieux à 10h48. Les ambulanciers confirment au SAMU l’arrêt cardio-ventilatoire, et
procèdent aux soins, dont défibrillation. Le SMUR se présente sur les lieux à 11h05. La victime
ira directement au bloc de chirurgie cardio-vasculaire d’où elle sortira sans séquelle. Le délai
des pompiers sur ce lieu aurait été de 13 mn minimum. Le même cas (homme de 54 ans) se
reproduit deux jours plus tard, dans un salon de coiffure à Objat.
Le facteur « temps » est fondamental dans la prise en charge.
Aucun des cas cités ci-dessus ne met en cause la compétence des sapeurs-pompiers.
Ils conduisent à tout mettre en oeuvre pour une meilleure complémentarité des moyens,
sans exclusive ni exclusion, au service de la population.
7
Nous sommes amenés par le présent document à attirer votre attention sur les enjeux, tels
que nous les percevons au regard des études et constatations objectivées, en terme de :
- Santé publique
- Impacts financiers
- Emplois.
Une problématique de santé publique
L’observation de la régulation médicale, communiquée par des responsables et médecins
régulateurs de SAMU-Centre 15, laisse apparaître les constats suivants :
- l’économie globale du système exige le respect des prérogatives de chacun par
l’ensemble des acteurs afin :
de dispenser un simple conseil ( environ 40 % des appels)
d’orienter les patients vers la médecine de ville en journée ou
dans le cadre de la PDS (Permanence des soins),(environ 30 %
des appels)
de faire effectuer les secours par les secouristes que sont les
Sapeurs-Pompiers et les Ambulanciers
de faire effectuer les bilans et les transports sanitaires par les
professionnels de santé que sont les Ambulanciers Privés
de mobiliser le SMUR dans les cas de nécessité de
médicalisation sur site (environ 5 % des appels).
Les interventions des SDIS et des Ambulanciers Privés couvrent
environ 25 à 30 % des appels.
- les difficultés rencontrées partent principalement de la notion de promptsecours
qui conduit les CTA (centre de traitement des appels 18) à missionner
des VSAV en départ réflexe sur des interventions ne relevant pas toutes (loin
de là) des prérogatives actuelles des SDIS. Le référentiel commun du 25 juin
2008 est de nature à amplifier les problèmes observés relatés en première partie
de ce document en terme de manque de complémentarité des moyens.
8
Sous le Titre 1 Ch B § 1, le référentiel établi par le comité quadripartite mentionne :
Avant régulation médicale, "Si l'appel de la personne en détresse parvient au CRRA
(régulation du centre 15), le PARM (permanencier régulateur du centre 15) demande au
CTA (régulation des Sapeurs-Pompiers) l'engagement d'un moyen SIS (moyen d’intervention
des Sapeurs-Pompiers), en précisant le motif, puis transfère l’appel au médecin régulateur du
SAMU, pour un engagement éventuel du SMUR (unité d’intervention mobile du SAMU)".
Cela conduira, à ne pas utiliser, dans le cadre de l’urgence pré-hospitalière, des moyens
ambulanciers :
Professionnels à 100%, les ambulanciers sont aujourd’hui
Professionnels de Santé avec un Diplôme d’Etat. Ils sont
très attachés à leur hiérarchie opérationnelle SAMU,
disponibles et souvent formés par le SAMU depuis des
années dans le cadre d’une politique partenariale,
mobilisables dans des délais courts car en tenue et prêts à
intervenir,
regroupés par département autour des ATSU (Association
des Transports Sanitaires Urgentes ou Association
Départementale de Réponse à l’Urgence), les Ambulanciers
ont particulièrement développé leurs structures urgentistes
autour de cahiers des charges techniques : véhicules grand
volume, matériel de secours et soins, protocoles de soin,
en casernement sur les périodes de permanence et mettant
en oeuvre des solutions en place ou en cours d’élaboration
pour améliorer la réponse en journée, soit par géolocalisation,
soit par un casernement sur les secteurs à
nombre d’interventions élevé.
et à mobiliser des moyens SDIS :
parfois distants car la recherche de moyens disponibles se
fait par approches successives, en effet le « départ réflexe »
ne signifie pas départ immédiat, le permanencier du CTA
doit ensuite trouver puis mobiliser les moyens,
et le plus souvent, des Sapeurs Pompiers « Volontaires »
(80 % des effectifs) qui doivent se rendre sur les lieux du
départ et se mettre en tenue avant de partir en intervention.
Le manque de complémentarité des moyens est patent, il se traduit :
- par une mauvaise utilisation des ressources disponibles
- une guerre stérile entre le SDIS et les Ambulanciers Privés
- et parfois, ce qui est beaucoup plus grave, la perte de vies humaines.
9
Des entretiens, fin 2008 et début 2009, avec des acteurs ou responsables de l’organisation de la
réponse sur le terrain, médecins chefs de SAMU, médecins régulateurs, directeurs de DASS,
amène à considérer que les acteurs opérationnels ont su faire évoluer leurs compétences pour
améliorer le service rendu. Les progrès restant à réaliser passent par :
une professionnalisation encore plus marquée des
« Ambulanciers », qui deviennent de véritables auxiliaires
des médecins de SAMU en réalisant des pré-bilans
permettant de fiabiliser le diagnostic médical et de
contribuer à l’orientation du patient vers l’établissement de
santé le plus adapté,
une généralisation des « solutions » efficientes qui
fonctionnent dans les départements où les acteurs ont
consacré le temps, l’énergie et la compétence pour
déployer l’organisation en conformité avec le décret de
juillet 2003 et sa circulaire d’application d’avril 2004,
une complémentarité réaffirmée et reconnue entre les
Sapeurs-Pompiers, professionnels du secours, et les
Ambulanciers, professionnels de santé.
Au-delà des problématiques opérationnelles exposées, le recours au vecteur le plus adapté, le
plus rapide, exige un respect mutuel et l’abandon de considérations corporatistes par les acteurs
sur le terrain. Cet ensemble de constats pose deux problématiques majeures :
- le choix d’un système de réponse en matière d’urgence pré-hospitalière qui
oppose, le "Scoop & Run," dont les sapeurs-pompiers sont les acteurs majeurs,
qui consiste à « secourir » au plus vite pour acheminer le patient vers
l’établissement de santé le plus proche, et , le "Stay & Play", dont les
ambulanciers sont un des acteurs auprès des SAMU, qui consiste à établir un
diagnostic pré-clinique le plus qualitatif possible par le régulateur médical du
SAMU qui envoie les moyens adaptés et oriente le patient vers l’établissement
de santé le plus susceptible de l’accueillir en terme de spécialisation médicale
ou de disponibilité,
- le mode de déclinaison opérationnelle des décisions prises en matière
d’Urgence Pré-Hospitalière dans le cadre du décret du 23 juillet 2003 et de sa
circulaire d’application. Les réponses hétérogènes d’un département à l’autre
proviennent bien évidemment des acteurs sur le terrain (Ambulanciers, SDIS,
SAMU), mais également d’une carence dans le pilotage par la puissance
publique. Le système à mettre en oeuvre a été imaginé, expérimenté, validé,
mais le pilotage et la conduite du changement nécessaire à sa mise en oeuvre
ont fait défaut.
10
Un impact financier potentiellement lourd et un risque pour l’emploi
Sur un plan financier également, la désorganisation actuelle conduit à des coûts élevés :
- les SDIS ont besoin de ressources financières pour accroître l’efficacité de leur
réponse (centre de secours, moyens VSAV, rémunération des volontaires,
indemnisation des employeurs, rémunération des ISP (infirmiers Sapeurs
Pompiers ayant pour ambition d'effectuer une para médicalisation), etc…,
- les Ambulanciers Privés mobilisés dans le cadre de la garde préfectorale ont
mis en place des moyens qualitatifs reconnus par tous mais n’ont pas un
nombre satisfaisant de missions pour trouver un équilibre économique,
- Les emplois des entreprises de transports sanitaires sont, pour partie, menacés
par l’utilisation de « volontaires » pour accomplir des missions qui sont du
ressort et de la compétence des premiers.
Un débat parlementaire a mis en exergue les problématiques financières rencontrées.
dépenses font défaut dans d'autres secteurs tout aussi prioritaires de l'action locale. Il faut
maintenant faire une pause dans les dépenses. Cette question du financement des SDIS
mériterait de faire l'objet d'une évaluation par le Parlement…/…
11
De nombreux sapeurs-pompiers professionnels exercent des vacations – exonérées d'impôt – en
tant que sapeurs-pompiers volontaires...
La revue générale des politiques publiques ne s'est pas encore penchée sur l'architecture
institutionnelle et la gouvernance de la sécurité civile dans notre pays. Je le regrette. Force est,
une fois de plus, de constater que notre système de sécurité civile n'est pas piloté. La loi de
modernisation de la sécurité civile du 13 août 2004 n'est pas appliquée sur plusieurs éléments
fondamentaux. Certes, vingt-trois décrets d'application sur vingt-quatre ont été publiés, mais
l'article 1er de cette loi n'est pas respecté. Il dispose en effet : « L'État est garant de la
cohérence de la sécurité civile au plan national II en définit la doctrine et coordonne ses
moyens ». On ne peut pas parler de pilotage, si l'on se contente de définir la doctrine d'emploi
et de coordonner les moyens opérationnels en se désintéressant du coût qu'ils représentent pour
nos concitoyens…/… L'État doit reprendre la main. Par son émiettement, la gestion des services
d'incendie et de secours par les départements a montré les limites du système. La dérive
budgétaire que nous constatons en est la conséquence. »
La parole est à M. Thierry Mariani, rapporteur pour avis de la commission des lois :
« Au 31 décembre 2007, on dénombrait 199 221 sapeurs-pompiers volontaires. Or, alors que
le nombre d’interventions ne cesse d’augmenter, en hausse encore de 4 % entre 2006 et 2007,
le nombre de sapeurs-pompiers volontaires est passé de 207 583 au 31 décembre 2004 à
199 221 au 31 décembre 2007. »
La parole est à Monsieur Yves Vandewalle
« Les SDIS, en revanche, soulèvent de grandes questions, sur la maîtrise de leurs dépenses et de
leur financement, ainsi que sur l’optimisation de leurs capacités. Depuis l’achèvement de la
départementalisation en 2001, les dépenses des SDIS ont augmenté de 45,8 %, l’effectif des
sapeurs-pompiers professionnels s’est accru de plus de 25 %, alors que le nombre des
interventions, à 65 % du secours à victime ou de l’aide à la personne, n’a augmenté que de
8,4 %.Il est plus que temps de marquer une pause dans les dépenses et je vais évoquer ici
quelques pistes. »
« Je ne voudrais pas finir sans évoquer la question centrale du volontariat. Il concerne près de
200 000 sapeurs-pompiers volontaires, dont il faut impérativement améliorer les conditions
d’exercice, sur le plan financier, ce qui est en partie fait, et, surtout, dans l’organisation du
travail. Il faut aussi les former sans leur imposer des obligations décourageantes tant elles pèsent
à l’excès sur leur vie familiale et professionnelle. N’oublions pas que ce n’est pas leur métier et
qu’ils rendent un service de proximité capital. Le volontaire étant sur place, cela permet souvent
de mieux utiliser les moyens. Nous devons vraiment les protéger et les soutenir. »
Les extraits ci-dessus permettent de poser clairement la problématique à laquelle sont
confrontés les SDIS :
- besoin de moyens supplémentaires,
- difficulté de maintien des effectifs de « volontaires ».
12
Des coûts d’intervention significatifs des SDIS
Le coût moyen d’une intervention SDIS (toute nature de missions confondues) ressort autour
1 100 €. Ce chiffre résulte de l’analyse des statistiques établies pour 2007 par la Direction de la
Défense et de la Sécurité Civile, bureau des services d’incendie et de secours.
Le coût fixe des SDIS évoqué dans la discussion parlementaire est de 79 € par an et par
habitant. Notre approche du coût fixe par an et par habitant « SDIS » se situe plutôt autour de
68 €. Les moyens mis en oeuvre correspondent, en terme d’intervention, pour 60 à 65 % à du
secours à personne. Il convient de remarquer que le budget fixe ambulancier de 146 M2 d’€ par
an correspond à 3.3 % du budget global des SDIS, 4 379 M2 d’€.
Des coûts « Ambulanciers » structurels optimisés, là où l’organisation de la réponse est
efficace
Ces constats sont à rapprocher des moyens ambulanciers mobilisés pour répondre aux exigences
de couverture géographique et qualitative en matière d’urgences pré-hospitalières.
Le coût fixe de la garde préfectorale supporté par la collectivité dans le cadre des finances de
l’assurance maladie est de 146 M2 d’€ en 2008, soit 2.25 € par an par habitant en moyenne
nationale. Ce coût ne couvre que partiellement les frais de personnels mobilisés, toutefois une
couverture exhaustive conduirait à un coût de 180 M2 d’€, soit 2.8 € par an par habitant en
moyenne nationale. Ce coût moyen peut s’accroître dans des régions plus rurales pour atteindre
par exemple 5 € sur une région comme la Franche-Comté, voire 8 € sur un département rural
comme la Corrèze.
Il paraît important de rappeler que le coût fixe correspond à la mise à disposition de 2 personnes
formées pendant 12 heures sur les périodes de permanence, soit un coût chargé horaire par
personne de 14.42 € (on peut constater que ce coût est très nettement inférieur à la moyenne du
coût horaire chargé en France).
Un coût variable « Ambulancier » inférieur au coût SDIS
Le coût de l’intervention, en fonction des périodes (permanence ou journée) et des distances à
parcourir, se situe autour de 60 € (ce calcul résulte d’une extrapolation du coût moyen d’une
mission en ambulance calculé par la CNAM, ramené à la période de permanence pour tenir
compte de la décote de 60 % (induite dans la tarification applicable) et des majorations liées aux
périodes travaillées (nuit, dimanche) et à la prise en charge SAMU).
Le montant moyen d’intervention ambulancière de 60 € est à comparer au surcoût de la prise en
charge des missions SDIS facturées aux établissements de santé 105 €, ce surcoût étant un coût
marginal pour une mission réalisée avec des Sapeurs-Pompiers Volontaires très
majoritairement.
13
Un coût de l’ensemble des moyens « Ambulanciers » mis en oeuvre compétitif là où
l’organisation est optimisée et la complémentarité des moyens effective
A titre d’exemple, dans le département du Doubs, la réponse à l’urgence pré-hospitalière par les
transporteurs sanitaires répond aux attentes de l’ensemble des acteurs, un transfert des missions
d’UPH dans la continuité de la parution du référentiel aurait pour effet de multiplier par plus de
2 le nombre des interventions au titre du secours à personnes des SDIS. Les Ambulanciers du
Doubs accomplissent 11 268 missions d’Urgence Pré-Hospitalières dans les périodes de
permanence. Le coût actuel du dispositif est de 2 052 K€, composé de 564 k€ de coûts variables
liés aux interventions et de 1488 K€ de coûts fixes liés à l’indemnisation de deux personnes de
permanence pendant 4 302 permanences (9 secteurs * 478 permanences), soit un coût de 182 €
par mission et de 477 € par permanence.
Cette efficacité de la réponse, dans le Doubs, la Haute-Savoie, la Corrèze, et bien d’autres
départements, ne s’arrête pas aux périodes de permanence, des solutions sont expérimentées,
voire déjà mises en place pour la journée, et ce sans tarif forfaitaire, en recherchant, compte tenu
des volumes d’activité, une optimisation des moyens mobilisables.
Un coût des moyens SDIS nécessaires pour se substituer aux Ambulanciers privés peu
évident à définir
La prestation rendue par le SDIS, si on applique le coût facturé dans le cadre des carences est de
105 € de coût variables par intervention, soit, par exemple dans le Doubs, un budget de 1 183
K€, soit + 619 K€ par rapport au coût variable Ambulancier actuel. Le coût fixe dépendra des
moyens nécessaires à mettre en oeuvre, mais un doublement du nombre d’interventions ne paraît
pas pouvoir être réalisé à moyens constants. Le coût calculé sur la base du coût moyen actuel
des interventions des SDIS toutes natures de missions confondues serait de 11 268 K€ (ce coût
constituant un maximum). L’impact budgétaire mesuré en croissance du budget du SDIS pour le
département irait donc de + 3 % pour un coût équivalent au coût actuel supporté par l’assurance
maladie à + 37 % si l’on se base sur le coût moyen global par intervention des SDIS. La vérité
se situe probablement entre ces deux extrêmes, la seule certitude étant le transfert du coût au
département.
Toutefois, les organisations départementales sont tellement hétérogènes que, dans certains
départements le coût des moyens « Ambulanciers » ramenés à l’intervention sont élevés
Nous devons toutefois constater que, comme évoqué au chapitre des problématiques liées à la
Santé Publique, la garde départementale a connu un déploiement hétérogène, et ne permet pas
la même qualité de réponse partout. Certains chiffres interpellent, à titre d’exemple « les
départements de la région Franche-Comté, la Haute-Savoie et la Corrèze qui pèsent ensemble
environ 3 % de la population française représente environ 12 % des interventions.
Là où une réponse ambulancière de qualité existe, là où les instances publiques s’impliquent,
parfois avec des difficultés à surmonter, pour faire appliquer le décret de juillet 2003 et la
circulaire de mars 2004, la garde préfectorale apporte la réponse attendue à un coût très
compétitif.
14
Le dispositif actuel nécessite une meilleure utilisation pour pérenniser son développement
avec une meilleure maîtrise des coûts
Les évolutions passées ont amené les entreprises de transport sanitaire à améliorer en
permanence leurs pratiques afin de répondre, sur le plan qualitatif, mais aussi en terme de
compétitivité sur le plan économique.
Des réponses collectives ont été mises en place sur les périodes de permanence, au travers de la
mutualisation des moyens qui a permis de réduire le coût fixe à la mobilisation du personnel. La
mobilisation des moyens est optimisée en fonction du nombre d’interventions et des délais
acceptables, les moyens techniques (véhicules, matériels) ne sont rémunérés qu’en fonction de
l’utilisation, les locaux, les systèmes assurant la traçabilité sont mutualisés au travers des
ATSU.
Toutefois, l’économie du système repose sur une contrepartie en terme de missions confiées,
surtout lorsque, comme dans beaucoup de départements, la compétence est reconnue et les
formations par les médecins des SAMU sont régulières et permettent de gagner en
professionnalisme d’année en année.
Un risque important pour l'emploi ambulancier, perte d'attractivité et baisse d'activité.
La conséquence de la parution et de l’application du référentiel va amener à faire disparaître
cette organisation sur le plan de son efficacité sanitaire, mais aussi sur le plan économique. Les
entreprises, là où le dispositif est effectif, en perdant 15 à 20% de leur activité en moyenne,
seront fragilisées. La disparition de l’urgence entraînera des problèmes financiers, les moyens
investis, les formations dispensées, ne trouveront plus à être employés, le métier d’Ambulancier
va perdre de son attractivité.
Sur le plan de l’emploi, la traduction concrète va être la suppression d’emplois ambulanciers,
cette disparition provenant pour partie, de la perte d’activité, mais également de la perte
d’attractivité du fait de la disparition des missions d’urgence.
A ces emplois ambulanciers qui constituent de « vrais emplois » au sens économique, dans un
secteur structurellement créateur d’emplois, nous allons voir se substituer des postes de
volontaires, ceci ne nous paraît pas correspondre aux enjeux de professionnalisme et aux enjeux
sociaux actuels.
15
CONCLUSION
En synthèse, les enjeux majeurs liés aux décisions en cours, et notamment à la parution du
référentiel commun, nous semblent être de plusieurs ordres :
- en terme de santé publique et notamment une remise en cause :
de l'application de la loi Patient-Hôpital-Santé-Territoire.
de la prévalence de la médecine dans la prise en charge d'un
patient
de la qualité par la pluralité et l'émulation de moyens
complémentaires
- en terme de dépense de santé et de transferts importants de charges aux
départements :
sur les budgets des collectivités territoriales
sur l'assurance maladie, sur les budgets hospitaliers
- en terme de chômage sur le territoire.
16
